Sünnieelne kirurgia on suhteliselt noor meditsiinivaldkond. Selle eesmärk on opereerida rasedat emakat lootel. Sellised ravimeetodid päästavad tema elu või annavad talle võimaluse pärast sündi raske puude vältimiseks. Sünnieelse kirurgia meetoditega saab ravida vaid mõnda tüüpi haigusseisundeid ja sünnidefekte. Selle ravimeetodi valik eeldab lootele võimaliku kasu ja tüsistuste riski tasakaalu. Kuidas toimub emakasisene operatsioon? Millistel juhtudel need on näidatud? Millised on tüsistused?
Sünnieelne operatsioon ehk looteoperatsioon on meditsiini suhteliselt noor haru. Esimesed sünnieelse kirurgia protseduurid viidi läbi loote lootel. Need võimaldasid esialgu välja töötada kirurgilisi tehnikaid, mida seejärel kasutati inimese loodete ravis.
Esimese eduka emakasisese operatsiooni tegi dr Michael Harrison 1981. aastal Californias. Protseduur seisnes spetsiaalse kateetri (nn vesiko-amniootne šunt) implantatsioonis, mis võimaldas uriini väljavoolu kaasasündinud hüdroonefroosiga lootel.
Sellest ajast alates on kirurgilisi tehnikaid intensiivselt arendatud ja täiustatud, võimaldades saavutada järjest paremaid tulemusi, vähendades samas tüsistuste riski.
Samuti laieneb järk-järgult nende haiguste loetelu, mille puhul sünnieelse kirurgia kasutamine on seotud parema prognoosiga, võrreldes ravi alustamisega alles pärast lapse sündi.
Loote kirurgia areng käib käsikäes sünnieelse diagnoosimise meetodite pideva täiustamisega. Loote paremate pildistamismeetodite kättesaadavus võimaldab loote haigusi varakult ja täpselt diagnoosida.
Sünnieelse diagnostika väljatöötamine võimaldab järk-järgult kehtestada kriteeriumid, et eristada neid juhtumeid, kus emakasisene sekkumine on kasulik.
Sünnieelne operatsioon: näidustused ravimeetoditeks
Praegu diagnoositakse enamikke lootehaigusi sünnieelse läbivaatuse käigus. Siiski peaksite olema teadlik, et ainult mõnda neist saab ja tuleks ravida sünnieelse kirurgia meetoditega.
Emakasisene sekkumine toimub ainult siis, kui see annab võimaluse saavutada paremaid tulemusi kui postnataalse ravi rakendamine.
Millised tingimused on seda tüüpi ravi kaasamise kriteeriumide hulgas?
- Madal vesi
Liiga vähe lootevett on märge ühest lihtsamast sünnieelse kirurgia protseduurist, nn amnio infusioon. See seisneb lootevee süvendamises spetsiaalse nõelaga ja sobivas koguses amnionivedeliku manustamises.
Sel suhteliselt lihtsal viisil on võimalik ära hoida oligohüdramnionide tõsiseid mõjusid, mis hõlmavad nt. kopsu hüpoplaasia (alaareng).
See protseduur on ainult omamoodi sümptomaatiline ravi, kuid see võimaldab rasedust pikendada ja suurendab loote õige arengu võimalust.
- Neuraaltoru defektid
Sünnieelse kirurgia üks levinumaid defekte on seljaajusonga tagajärg ajukelme hernia. See seisund ei sulge selgroogu, jättes seljaaju lootevedelikule avatud ja avatud.
Defekti tagajärjed on väga tõsised - need hõlmavad muu hulgas hüdrotsefaal, halvatus, närvisüsteemi häired.
Lõhe sulgemine toimub nii avatud emakas kui ka endoskoopiliste tehnikate abil (vt punkt 3). Operatsioonijärgne prognoos sõltub hernia asukohast ja seljaaju kahjustuse määrast. Peaksite teadma, et kuigi selline toiming vähendab defekti tekkimise tagajärgi, ei taga see täielikku taastumist.
- Südame defektid
Valdav osa kaasasündinud südamerikke vajab operatsiooni alles pärast lapse sündi. Sünnieelse operatsiooni erandid hõlmavad, kuid ei ole nendega piiratud, ventiilihaigust, näiteks kopsu- või aordiklapi tõsist kitsenemist. Operatsiooni eesmärk on nende laiendamine stentide abil - väikesed torud, mis võimaldavad verel läbi voolata.
- Kuseteede defektid
Obstruktiivne uropaatia on haigus, mille korral uriini väljavool on blokeeritud. Selle tulemuseks on uriini retentsioon neerudes (hüdronefroos) ja oligohüdramnionides (kuna lootevesi moodustub loote uriinist). Kirurgiline protseduur, mis hõlmab vesiko-amnionkateetri implanteerimist, võimaldab uriinil voolata ja takistab neerude kahjustamist.
- Kaasasündinud kopsude tsüstiline adenomatoos
See keerulise nimega defekt on kopsude suurte tsüstide moodustumine, mis surub normaalse parenhüümi kokku ja pärsib nende füsioloogilist arengut. Emakasisene ravi hõlmab kateetri implanteerimist (sarnaselt eelmisele lõigule), mis võimaldab tsüsti sisu väljavoolu lootevette. Seejärel saab kops lisaruumi, laieneb ja võib edasi areneda.
- Diafragma hernia
Diafragma hernia areng põhjustab kõhuorganite nihkumist diafragma ava kaudu rinnale. On rõhk südamele, mediastiinumi struktuuridele ja ruumile, kus kopsud peaksid arenema.
Selle defekti sünnieelne ravi hõlmab hingetorusse pumbatud õhupalli, mis blokeerib vedeliku väljavoolu kopsudesse. Tänu retentsioonile suureneb kopsude maht, neil on võimalus kõhuõõne organid "eemale tõrjuda" ja neil on paremad võimalused õigeks arenguks.
- Kasvajad
Sünnieelsed kasvaja eemaldamise operatsioonid viiakse läbi siis, kui need ohustavad raseduse normaalset kulgu või loote elu. See on suhteliselt haruldane olukord.
Kõige sagedamini opereeritavad kasvajad on sakraalsed teratoomid. Nende iseloomulik tunnus on rikkalik vaskularisatsioon. Kasvajasoontesse pumbatud suur verekogus paneb loote südamele lisakoormuse ja võib äärmuslikel juhtudel põhjustada vereringepuudulikkust. Sellised juhtumid nõuavad kasvaja kirurgilist eemaldamist.
- Amnionirühma sündroom
Lootevööndi sündroom kujutab endast tervete jäsemete või nende distaalsete fragmentide tõsise deformatsiooni ja isegi amputeerimise ohtu. See on koht, kus lootemembraani tükid ümbritsevad loote osi. Sünnieelse kirurgia meetodid võimaldavad ribasid lõigata ja eemaldada, võimaldades samal ajal lootel korralikult areneda.
- Emakasisene vereülekanne
Vere andmine loote nabanööri oli üks esimesi sünnieelseid protseduure. Emakasisene vereülekande peamine näidustus oli vastsündinu hemolüütiline haigus, mille põhjustas seroloogiline konflikt.
Praegu kättesaadav diagnostika ja seroloogilise konflikti ennetamine viis emakasisene vereülekande sageduse vähenemiseni. Kuid need jäävad endiselt tõhusaks vastsündinute aneemia raviks.
- Varasta meeskond
Sünnieelse operatsiooni näidustuste loetlemisel tuleb mainida ka kaksikute raseduste patoloogiat, mida nimetatakse kaksikute-kaksikute vereülekande sündroomiks (TTTS).
See haigus areneb unicorraagilise raseduse ajal ja koosneb platsenta vereringe häiretest. Tulemuseks on liigne vere leke ühele lootele.
"Retsipiendi" loode saab suures koguses verd, mis kujutab endast riski polühüdramnioni ja vereringepuudulikkuse tekkeks. "Annetaval" lootel on liiga vähe verd.
Vaskulaarsete ühenduste laserkoagulatsiooni (sulgemise) kasutamine annab võimaluse ravida mõlemaid looteid umbes 60% -l juhtudest ja vähemalt ühte neist enam kui 80% -l juhtudest.
Sünnieelne kirurgia - ravikuur ja -tehnikad
Sünnieelse kirurgia valdkonnas eristatakse protseduuri jaoks mitut tehnikat. Kõiki neid iseloomustab erinev rakenduste spekter ja postoperatiivsete komplikatsioonide risk.
Praegu on suundumus loobuda ulatuslikest kirurgilistest protseduuridest ja rõhutada üha enam fetoskoopilisi ja minimaalselt invasiivseid kirurgilisi meetodeid. Looteoperatsiooni põhiprotseduurid hõlmavad järgmist:
- Operatsioonid avatud emakas
Esimesed sünnituseelsed operatsioonid tehti pärast lapseootel laparo- ja hüsterotoomiat (kõhu seina ja emaka lõikamine).
Pärast lootele pääsemist viidi see protseduur läbi, seejärel asendati puuduv lootevesi, õmmeldi emakas ja suleti kõhu sein. See oli ulatuslik operatsioon, millega kaasnes mitme olulise tüsistuse oht. Praegu tehakse seda tüüpi protseduure üha vähem ja järk-järgult asendatakse vähem invasiivsete tehnikatega.
Seda tüüpi operatsioonidega seotud põhiprobleemide hulka kuulub enneaegse sünnituse riski märkimisväärne suurenemine ja vajadus teha keisrilõige (nii sünnitusjärgse sünnituse ajal kui ka kõigi järgnevate operatsioonide ajal). Hüsterotoomiat vajavad operatsioonid tehakse kõige sagedamini raseduse 20. ja 30. nädala vahel.
- Fetoskoopiline kirurgia
Avatud emakaprotseduuride ulatuse ja komplikatsioonide riski taustal otsiti uusi vähem invasiivseid kirurgilisi tehnikaid.
Tehnoloogiline areng võimaldas välja töötada fetoskoopilise kirurgia, s.t loote endoskoopilise kirurgia meetodid. Need võimaldavad protseduure läbi viia, kasutades ema kõhtu sisestatud spetsiaalseid spekuleid.
Loote visualiseerimiseks kasutatakse spekuli otsa paigaldatud kaamerate pilte ja ultrahelimasina täiendavaid vaateid.
Fetoskoopiline kirurgia on seotud enneaegse sünnituse ja perioperatiivse infektsiooni väiksema riskiga.
Samuti võimaldab see rasedal kiiremini taastuda.
See tehnika nõuab sobiva kvalifikatsiooniga töötajate olemasolu.
Samuti peaksite teadma, et kõiki defekte ei saa endoskoopiliselt parandada. Praegu on fetoskoopilise kirurgia üks levinumaid rakendusi platsenta anomaaliad vereringes (nt vargussündroom - vt punkt 2).
- Nõelte tehnikad
Kõige vähem invasiivsed protseduurid on nõelaga tehtavad sekkumised, pidevalt pilditestide (tavaliselt ultraheli) kontrolli all. Seda tehnikat kasutatakse muu hulgas. lootevee kogumiseks või manustamiseks (amniotsentees / amniotsentees) ja emakasiseseks vereülekandeks.
Sünnieelne kirurgia - mis edasi?
Sünnieelne operatsioon on ainus sekkumine, mis vähestel juhtudel võimaldab loote täielikku taastumist. Palju sagedamini on emakasisene operatsioon esimene paljudest ravietappidest.
Sünnituseelsete protseduuride peamine eesmärk on võimaldada rasedust ja valmistada lootele ravi edasisi etappe.
Hea näide on kuseteede defektid, kus vesiko-amnionkateetri sünnieelne implantatsioon on ajutine lahendus, mis võimaldab neerude õiget arengut ja ennetab pöördumatuid tüsistusi.
Kuseteede väljavoolu häirete põhjuseks oleva anatoomilise defekti lõplik korrigeerimine tehakse pärast sündi.
Sünnieelne operatsioon - eelised vs. risk
Punktis 2 loetletud sünnituseelse kirurgia näidustused viitavad selle laiaulatuslikule kasutamisele erinevat tüüpi kaasasündinud haiguste korral. Peaksite siiski teadma, et ainult mõned juhtumid defekte saab opereerida emakasiseselt.
Otsuse sellise protseduuri saamiseks kvalifitseerub spetsialistide meeskond (günekoloog-sünnitusarst, neonatoloog, geneetik, anestesioloog) tihedas koostöös lapse emaga.
Rase naise ohutus ja tervisekaitse on alati esmatähtis. On vaja põhjalikult analüüsida võimalike komplikatsioonide riski nii käimasoleva kui ka tulevase raseduse korral.
Eriline probleem on ka sünnieelse kirurgia võtete rakendamine alaealiste defektide korral, kus vastuvõetava riskipiiri määramine võib olla väga keeruline otsus.
Sünnieelse kirurgia tulevik
Sünnieelse kirurgia järkjärguline areng tekitab küsimusi selle tuleviku ja arengu suuna kohta. Kas looteoperatsioone tehakse mõnes Poola haiglas? Kui suur on tõenäosus, et üha rohkem tingimusi ja sünnidefekte saab sellise ravi saamiseks?
Riistvara ja tehnoloogia areng on väga kiire. Selle potentsiaali täielikuks kasutamiseks on siiski vaja asjakohaseid rahalisi väljaminekuid ja meditsiinitöötajate kvalifikatsiooni pidevalt parandada. Samuti on vaja kvaliteetseid kliinilisi uuringuid, mis määratleksid standardid sünnituseelse kirurgia kasutamiseks konkreetsetes haiguste rühmades.
Vaatamata tehnoloogilisele arengule nõuab sünnieelse kirurgilise ravi osas otsuste langetamine suurt ettevaatlikkust ja ettevaatlikkust. Ikka otsitakse võimalusi nende protseduuride kõige tavalisema tüsistuse vältimiseks, milleks on enneaegne sünnitus.
Kuni selle ennetamise täielikult tõhusate meetodite väljatöötamiseni jääb sünnieelne kirurgia (väheste eranditega) ainult surmavate defektide raviks.
Suurimad arenguväljavaated ilmnevad minimaalselt invasiivsetes tehnikates, mis piiravad nii ema kui ka loote tüsistuste riski.
Bibliograafia:
- Operatsioon inimese lootel: tulevik, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume 547, veebruar 2003, lk 45–51
- Lootekirurgia edusammud, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) kd 14 nr 1 São Paulo jaanuar / märts. 2016
- "Sünnieelne teraapia - praegused võimalused" Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Emakakirurgias - hetkeseis nüüdisaegses osas - II osa, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Loe veel selle autori artikleid
