Krooniline müeloidleukeemia: põhjused, sümptomid, ravi, prognoos

Krooniline müeloidleukeemia (CML) on hematopoeetilise süsteemi krooniline neoplastiline haigus. Millised on kroonilise leukotsüütse leukeemia põhjused ja sümptomid? Kuidas ravi kulgeb? Ja mis on prognoos?

Krooniline müeloidleukeemia (CML) müeloos leukaemica chronica) moodustab umbes 15 protsenti kõigist leukeemiatest.

Täiskasvanud kannatavad selle all palju sagedamini ja lastel diagnoositakse seda äärmiselt harva.

Tippsagedus on vahemikus 45–55 aastat, mehed põevad kroonilist müeloidleukeemiat veidi sagedamini kui naised (1,3: 1). See on pahaloomuline kasvaja, mis esineb populatsioonis sagedusega umbes 1-2 / 100 000 inimest aastas.

Selle tüüpiline tunnus on multipotentse tüviraku klonaalne, patoloogiline kasv luuüdis, mis kasvufaktorite mõjul muundub granulotsüütsüsteemi rakkudeks, st leukotsüütideks (valged verelibled).

Väärib märkimist, et KML-i patsientide ületoodetud granulotsüüdid on funktsionaalselt tõhusad ja säilitavad oma funktsioonid.

Krooniline müeloidleukeemia: CMLi riskifaktorid

Kroonilise müeloidleukeemia tekkimise teadaolevad riskitegurid hõlmavad kokkupuudet ioniseeriva kiirguse ja benseeniga. Kuid enamasti pole etioloogia teada.

Krooniline müeloidleukeemia: põhjused

Philadelphia kromosoom (Ph-kromosoom) tuvastatakse 90–94 protsendi CML-i all kannatavate inimeste genoomis, mis on tingitud 9. ja 22. kromosoomi, t (9, 22) vahelisest translokatsioonist.

Geneetiliste testide abil on võimalik tuvastada selle mutatsiooni tulemuseks oleva fusioongeeni BCR-Abl1 onkogeeni olemasolu.

Ebanormaalne geen toob kaasa türosiinikinaasi aktiivsusega defektse valgu sünteesi. Füsioloogiliselt mängib see olulist rolli selles, kuidas rakud tajuvad luuüdi rakkude jagunemist, apoptoosi, diferentseerumist ja küpsemist ajendavaid impulsse.

Mutatsioonist tuleneval bcr-abl valgul on pidev türosiinikinaasi aktiivsus, mille tulemuseks on müeloidse tüvirakkude klooni suurenenud ja kontrollimatu proliferatsioon.

Krooniline müeloidleukeemia: kliinilised vormid

Kroonilise müeloidse leukeemia vorme on kaks. Jaotus on tihedalt seotud Philadelphia kromosoomi esinemisega patsientide genoomis ja selle puudumisega.

Ligikaudu 90–94% patsientidest kannatab CML-i tüüpilise vormi all, milles kirjeldatakse Philadelphia kromosoomi, samas kui 5% -l atüüpilise CML-iga patsientidest seda ei esine.

Nendel patsientidel on prognoos halvem, kuna nad on resistentsed tavapärase farmakoloogilise ravi suhtes.

Krooniline müeloidleukeemia: sümptomid

Kroonilise müeloidse leukeemia varases staadiumis vähile iseloomulikke sümptomeid ei esine. Valdav osa patsientidest tunneb end hästi, neil on tervislik isu ja nad hoiavad püsivat kehakaalu.

Haigust võib selles edasiliikumise etapis kahtlustada ainult laboratoorsete muutuste põhjal üldises vereanalüüsis (morfoloogias), mistõttu on nii oluline regulaarselt teha ennetavaid kontrollkäike.

Tervelt 50% juhtudest avastatakse haigus üldarsti tellitud rutiinsete kontrollide käigus.

Kroonilise müeloidleukeemia hilisemates staadiumides hakkavad patsiendid kogema vähem tüüpilisi vaevusi, mida sageli alahinnatakse, näiteks:

• väsimus
• kaalukaotus
• liigne higistamine
• madal palavik
• luuvalu
• kõhuvalu
• torkiv tunne vasakus hüpohoones

Sellisel juhul peaksite kiiresti külastama perearsti, kes peaks patsiendiga rääkima, teda uurima ja vajadusel tellima laboratoorsed uuringud.

Hematopoeetilise süsteemi haiguste all kannatavaid inimesi ravib hematoloogi eriarst, kelle juurde tuleks pöörduda perearsti saatekirja järele.

Haiguse hilisemas staadiumis esinevad sümptomid hõlmavad järgmist:

• tahtmatu kaalulangus suhteliselt lühikese aja jooksul (ainevahetuse kiirenemise tõttu)
• söögiisu puudumine
• krooniline väsimus, nõrkus, unisus, kerge väsimus, vähenenud koormustaluvus
• liigne higistamine
• palavik ja madal palavik ilma nähtava põhjuseta
• korduvad infektsioonid
• hepatomegaalia, s.t maksa suurenemine, mis on palpeeritav kõhuõõne uuringus, mille arst viis läbi hüpohondriumi parempoolses projektsioonis
• splenomegaalia, see tähendab põrna suurenemine, mis on palpeeritav kõhuõõneuuringus, mille arst on teinud vasaku hüpohondriumi projektsioonis. Võib põhjustada torkivaid valusid vasakus epigastimaalses piirkonnas. Kroonilise müeloidse leukeemia käigus võib põrn ulatuda väga suurte mõõtmeteni ja jõuda isegi häbemefüüsi (füsioloogiliselt on see vasaku hüpohondriumi all, kõhuõõne uurimisel pole see käega katsutav)

Krooniline müeloidleukeemia: diagnoos

Laboratoorsed testid

Kroonilise müeloidleukeemia tüüpiliste tunnuste hulgas, mida kirjeldatakse laboratoorsete uuringute tulemustes
kuuluvad:

• Leukotsütoos

Kroonilise müeloidleukeemia iseloomulik tunnus, mis pärast üldise vereanalüüsi (täielik vereanalüüs) tulemuste saamist kohe arsti tähelepanu juhib, on kõrge leukotsütoos, see tähendab leukotsüütide (valgete vereliblede) suurenenud sisaldus perifeerses veres.

Füsioloogiliselt peaks leukotsüütide arv jääma vahemikku 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 tuhat / µl), samas kui CML-i põdevatel inimestel on valgete vereliblede arv tavaliselt vahemikus 20-50x109 / l (20-50 tuhat / ul).

Väärib märkimist, et CML on leukeemia, kus on kõige rohkem leukotsüüte (isegi üle 500 000 / µl)!

Pärast selliste uuringutulemuste saamist peaks perearst viivitamatult suunama patsiendi kiireloomulisele konsultatsioonile hematoloogia spetsialisti juurde ja tellima üldise vereanalüüsi, mida pikendatakse individuaalsete leukotsüütide fraktsioonide arvu (verepildi määrimisega) põhjaliku analüüsiga.

CML-i tüüpiline tunnus on kahe leukotsüütide fraktsiooni - basofiilide (basofiilia) ja eosinofiilide (eosinofiilia) - suurenenud arv.

Väga kõrge valgete vereliblede ja / või trombotsüütidega patsientidel võivad esineda leukostaasiga seotud ja leukeemilise emboolia moodustavad sümptomid, nagu insult, südameatakk, nägemishäired ja ka veenitromboos.

• Müeloblastide olemasolu perifeerses veres

Füsioloogiliselt esinevad blastrakud ainult luuüdis ja neid ei kirjeldata perifeerses veres.

Müeloblastide protsent on üks kriteeriumidest, mis määravad haiguse progresseerumise etapi. 10–19% müeloblastide olemasolu näitab haiguse kiirenemisfaasi, samas kui> 20% teavitab arsti plahvatuskriisist.

• Aneemia

Normaalne, suurenenud või vähenenud trombotsüütide arv sõltuvalt haiguse staadiumist.

Kusihappe kontsentratsiooni suurenemine vereseerumis - tuleneb rakkude metabolismi suurenemisest proliferatiivse haiguse käigus.

• Laktaatdehüdrogenaasi (LDH) taseme tõus

See tuleneb rakkude metabolismi suurenemisest proliferatiivse haiguse käigus.

Leelisfosfataasi märkimisväärselt vähenenud aktiivsus leukotsüütides (CML-i iseloomulik tunnus, teiste müeloproliferatiivsete haiguste korral on selle ensüümi aktiivsus suurenenud).

• Luuüdi fibroos

See juhtub haiguse hilisemas, kaugelearenenud staadiumis.

Luuüdi uuring

Diagnoosi kindlakstegemiseks määrab arst luuüdi histopatoloogilise uuringu. Luuüdi uurimiseks kogumiseks tuleks läbi viia peene nõela aspiratsiooni biopsia või perkutaanne luuüdi biopsia, st haiglas teostatavad invasiivsed protseduurid.

• BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) hõlmab luuüdi kogumist spetsiaalse süstlaga nõela abil.
• Perkutaanne luuüdi biopsia hõlmab luufragmenti võtmist koos luuüdi paksu ja terava nõelaga pärast eelnevat naha anesteesiat.

Kõige sagedamini kogutakse luuüdi ühest niudeluust (need moodustavad vaagna koos häbeme-, istmiku- ja ristluuluudega) ning täpsemalt tagumisest ülemisest niudeluust ja rinnakust.

Valitud meetod on peene nõelaga luuüdi aspiratsioon, kuid mõnel juhul ei paku see meetod luuüdi fibroosi tõttu uurimiseks materjali.

Sellisel juhul tuleks läbi viia perkutaanne luuüdi biopsia.

Kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientide luuüdi uuringu tulemused näitavad luuüdi rikasrakulist kujutist, ülekaalus granulotsüütsüsteem ja suurenenud koguse granulotsütopoeetiliste prekursorite olemasolu ("vasak nihe", st müeloidrakkude nooremate vormide ilmnemine veres).

Peennõela aspiratsioonibiopsia läbiviimine on vajalik blastide protsendi hindamise vajaduse tõttu, mis võimaldab kindlaks teha neoplastilise haiguse staadiumi, samuti tsütogeneetilise testi, mille käigus hinnatakse luuüdi karüotüüpi.

Tsütogeneetilised ja biomolekulaarsed uuringud

Tsütogeneetilisi (luuüdist kogutud materjal) ja biomolekulaarset (perifeersest verest kogutud materjal) kroonilise müeloidse leukeemiaga patsientidel peetakse diagnoosi ja ravi jälgimisel "kuldstandardiks".

See näitab Philadelphia kromosoomi ja sulandgeeni, BCR-Abl1 onkogeeni olemasolu, mis on saadud t-mutatsiooni tagajärjel (9,22).

See on võtmetähtsusega mitte ainult vähi diagnoosimise, ravimeetodi ja prognoosi määramisel, vaid ka ravile reageerimise jälgimisel.

Kroonilise müeloidse leukeemia ravimisel jälgitakse Philadelphia kromosoomi sisaldavate rakkude arvu.

Täielikuks tsütogeneetiliseks ravivastuseks loetakse seisundit, milles testitavas materjalis ei leidu Ph + rakke, ja osalist tsütogeneetilist vastust - kui Ph + rakkude arv jääb vahemikku 1–35%.

Krooniline müeloidleukeemia: tüüpilise vormi kliinilised faasid

Krooniline müeloidleukeemia on kolmefaasiline. Haiguse arengul on 3 etappi:

1. krooniline faas (stabiilne krooniline periood)
   Selles etapis on haigus tavaliselt varjatud, ilma tüüpiliste kliiniliste sümptomiteta. Patsiendid võivad märgata väsimust, öist higistamist või vähenenud koormustaluvust. Neoplastilise haiguse arengu selles staadiumis diagnoositakse 85% patsientidest, mis on soodne prognoos. Selleks kulub keskmiselt 3-5 aastat.
2. kiirendusfaas (kiirendusperiood)
   See haigusperiood diagnoositakse, kui müeloblastide protsent perifeerses veres vastavalt WHO on vahemikus 10–19%. Patsientidel tekivad neoplastilise haiguse esimesed kliinilised sümptomid, nagu põrna suurenemine, palavik, leukotsütoos, aneemia ja trombotsütopeenia. Patsientide keskmine elulemus selles haiguse faasis on 1-2 aastat.
3. blastiline faas (ruff, plahvatuskriis)
   Haiguse kolmandat etappi iseloomustab müeloblastide ja promüelotsüütide protsentuaalne sisaldus perifeerses veres (endine kriteerium on> 30%). Plahvatuskriisi kulg on raske, sarnane ägeda leukeemiaga, mida iseloomustab resistentsus ravile ja halb prognoos, mis on tavaliselt surmav. Patsientide keskmine elulemus on 3-6 kuud. Kirjanduse andmetel kiirendab suitsetamine oluliselt kroonilise müeloidse leukeemia all kannatavate inimeste plahvatuskriisi tekkimist!

KIIRENDUSETAPI JA KROONILISE LEELONOMA LÕHKLIKU MURDU DIAGNOOSIMISE KRITEERIUMID MAAILMA TERVISEORGANISATSIOONI JÄRGI

Kiirenduse faasi kriteeriumid (esinemine> = 1 sümptom)

• Perifeerse vere või luuüdi plahvatused 10–19%
• basofiilia> = 20%
• trombotsütopeenia <100 000 / ul
• trombotsütopeenia> 1 mn / µl (tulekindel)
• klonaalne tsütogeneetiline evolutsioon (täiendavad kromosomaalsed kõrvalekalded)
• põrna suurenemine või ravile allumatu leukotsütoos

BLASTIC BREAKTH KRITEERIUMID (esinemine> = 1 sümptom)

• lööklaine protsent> = 20%
• infiltreerub ekstramedullaarne leukeemia

ELNi (European Leukemia Net) KIIRENDUSETAPI JA KROONILISE LEUKEEMIA BLASTILISE MURDU DIAGNOSEERIMISE KRITEERIUMID

KIIRENDAMISE faasi kriteeriumid

• 15–29% blastib veres või luuüdis
• kokku 30% blastidest ja promüelotsüütidest veres või luuüdis, kuid ainult 30% blastidest
• basofiilide protsent perifeerses veres või luuüdis> = 20%
• pikaajaline trombotsütopeenia <100G / l, sõltumata ravist
• klonaalse evolutsiooni tekkimine Ph (+) rakkudes

BLASTIC FAAS KRITEERIUMID

• blastid moodustavad> = 30% perifeerse vere leukotsüütidest või luuüdi tuumarakkudest
• ekstramedullaarne lööklaine levik

KROONILISE MÜLEMOONIUMNEATHERISMIGA PATSIENTIDE PROGNEERIMISE RISKI HINDAMINE

Kroonilise müeloidse leukeemia progresseerumise riski hindamiseks kasutatakse Hasfordi valemit, mis võtab arvesse patsiendi vanust, põrna suurust rannikukaare all, basofiilide (basofiilide) protsenti, eosinofiilide protsenti ja trombotsüütide arvu. Tulemuste põhjal eristatakse kolme patsientide rühma: madal, keskmine ja kõrge haiguse progresseerumise risk.

Krooniline müeloidleukeemia: ravi

Kroonilise müeloidleukeemia ravimiseks on mitmeid meetodeid, eriarst-hematoloog otsustab patsiendile sobiva ravirežiimi, võttes arvesse tema vanust, tervislikku seisundit, riskiindeksit ja ravimite kättesaadavust. Teraapia eesmärk on ravikuuri lõpuleviimine või võimalikult pika ellujäämise saavutamine.

• Luuüdi siirdamine

Kõige sagedamini tehakse allogeenne luuüdi siirdamine pärast müeloablatiivset ravi. See on ainus ravimeetod, mis annab patsiendile täieliku taastumise võimaluse.

Vastuvõtjatele siirdatakse luuüdi, mis on võetud sama liigi doonorilt, enamasti perekonnalt ja sugulastelt. Sugulaste puudumisel, kes saaksid luuüdi siirdamiseks annetada, on võimalik siirdamine ka mitteseotud inimestelt, kahjuks on sellist doonorit raske leida.

Allogeenseks luuüdi siirdamiseks kvalifitseerumise tingimus on patsiendi vanus alla 55-60. vanus.

Kirjanduses kirjeldatakse, et parimad tulemused kroonilise müeloidse leukeemia ravis saadakse, kui luuüdi siirdamine toimub haiguse esimesel aastal, esimeses kroonilises faasis, ja doonoriks on patsiendi õed-vennad, mis ühilduvad peamise histosobivuskompleksiga HLA (inimese leukotsüütide antigeenid). .

Seda ravimeetodit peetakse patsientide jaoks kõige kasulikumaks, kui seda kasutatakse KML varajases staadiumis.

Paranemise tõenäosus on hinnanguliselt 40–70%, kui luuüdi siirdamine toimub haiguse kroonilises faasis, 10–30% kiirendusfaasis ja vähem kui 10% plahvatuse faasis (siis on see koormatud suure surmaohuga).

Väärib märkimist, et luuüdi siirdamine on koormatud mitmete komplikatsioonidega, millest praktikas on kõige levinum siiriku ja peremehe haigus (GvHD).

See on selle meetodiga ravitavate inimeste peamine surma põhjus. On tõestatud, et ägeda GvHD tõenäosus patsientidel pärast luuüdi siirdamist on 47% ja kroonilistel patsientidel - 52%.

• Farmakoteraapia

Imatiniib (türosiini kinaasi blokaator)

See on valitud ravim patsientidel, kelle jaoks luuüdi siirdamine pole erinevatel põhjustel võimalik.

Interferoon alfa

See on ravim, mida kasutatakse kroonilise müeloidse leukeemia tüüpilise vormiga patsientidel. On tõestatud, et 30% -l patsientidest põhjustab see pikaajalist, suurt tsütogeneetilist vastust ja pikendab patsientide elu keskmiselt 20 kuu võrra, võrreldes hüdroksükarbamiidiga ravimisega. Seda kasutatakse sageli koos tsütarabiini või hüdroksüuureaga.

Hüdroksükarbamiid (hüdroksükarbamiid)

Ravim, mida kasutatakse kroonilise müeloidse leukeemia ravi algfaasis, et vähendada leukeemiarakkude massi, samuti sümptomaatilises ja palliatiivses ravis.Seda kasutatakse ka juhul, kui patsiendil pole terviseseisundi, vanuse või kaasuvate haiguste tõttu luuüdi siirdamise õigusi ja ta ei ole saavutanud kliinilist paranemist pärast ravi interferoon alfa ja imatiiniga.

• Leukeferees

Leukaferees on leukotsüütide arvu viivitamatu vähendamise meetod perifeerses veres, kasutades professionaalseid tsentrifugaalrakkude eraldajaid.

Seda ravi viiakse läbi ainult spetsialiseeritud keskustes, kus on olemas vajalik varustus. See seisneb kahe intravenoosse punktsiooni teostamises mõlemas küünarnukis pärast süstekohtade eelnevat desinfitseerimist.

Perifeerne täisveri kogutakse ühe ülemise jäseme veenist separaatorisse, kus valged verelibled eraldatakse teistest vere ja plasma morfootilistest elementidest.

Protseduuri lõpus naaseb leukotsüütide liigsest kogusest ammendatud veri teise ülemise jäseme nõela kaudu vereringesse.

Seda meetodit kasutatakse ainult erandjuhtudel, kui arst soovib vältida kokkupuudet spetsialiseeritud farmakoloogilise raviga, nt raseduse ajal, ja väga kõrge leukotsütoosi korral, mis põhjustab leukeemiaemboolia ohtu.

See protseduur on aga kallis ja tehniliselt keeruline ning seetõttu kasutatakse seda praktikas harva.

Krooniline müeloidleukeemia: remissiooni hindamine ja jälgimine

Mitte ainult teraapia ajal, vaid ka pärast ravi lõpetamist on väga oluline püsida pidevalt teraapiat raviva hematoloogiga ja teha ettenähtud järelkontrollid.

Need on vereanalüüsi testid, biokeemilised testid (võimaliku toksilisuse ja mõju hindamiseks maksale), luuüdi tsütoloogilised ja tsütogeneetilised testid ning BCR / ABL transkriptsiooni koguse molekulaarsed testid.

Molekulaarse remissiooni hindamine toimub esimesel raviaastal iga 3 kuu tagant ja järgnevatel aastatel seejärel iga 6 kuu tagant, samal ajal kui patsient on endiselt remissioonis.

Krooniline müeloidleukeemia: diferentseerumine

Kroonilist müeloidleukeemiat tuleks eristada muudest müeloproliferatiivsete kasvajate vormidest koos luuüdi fibroosi, leukeemia reaktsioonidega, samuti kroonilise neutrofiilse leukeemia ja kroonilise müelomonotsütaarse leukeemiaga. Kuid Philadelphia kromosoomi nendes haigusseisundites ei esine!

Krooniline müeloidleukeemia: prognoos

Kroonilise müeloidleukeemiaga inimeste keskmine elulemus on umbes 3-6 aastat. Pärast luuüdi siirdamist täheldatakse umbes 55% -l patsientidest 10-aastast elulemust.

30% ainult farmakoloogilist keemiaravi saanud patsientidest elab 5 aastat pärast ravi lõppu (hüdroksükarbamiidiga ravitud patsientide keskmine elulemus on 3–4 aastat).

Täielik taastumine on võimalik ainult luuüdi allogeense siirdamise korral. Neoplastilise haiguse diagnoosimine on väga oluline varases staadiumis ja ravi viivitamatu juurutamine spetsialiseeritud keskuses.