Üliaktiivsed neerupealised on keeruline haigus, millel on väga mitmekesine etioloogia. Saame eristada glükokortikoidi ja mineralokortikoidi neerupealiste hüperaktiivsust, samuti androgeenset või östrogeenset hüperaktiivsust. Millised on üliaktiivse neerupealise põhjused ja sümptomid? Kuidas teda koheldakse?
Üliaktiivne neerupealised on siis, kui neerupealised toodavad liiga palju ühte või mitut neerupealise toodetud hormooni: kortisooli, aldosterooni, androgeene ja adrenaliini. Saame eristada glükokortikoidi ja mineralokortikoidi neerupealiste hüperaktiivsust, samuti androgeenset või östrogeenset hüperaktiivsust.
Neerupealiste glükokortikoidide hüperfunktsioon
Neerupealiste glükokortikoidide hüperfunktsioon on sümptomite rühm, mis tuleneb kortisooli liigsest sisaldusest organismis. Seda nimetatakse ka hüperkortisolismiks. Põhjusteks on hüpotalamuse või hüpofüüsi päritolu Cushingi tõbi, adenoomi liigse kortisooli sekretsioonist tingitud Cushingi sündroom, väike või suur nodulaarne hüperplaasia või neerupealiste vähk, samuti CRF või ACTH emakaväline produktsioon ja glükokortikoidide eksogeenne manustamine.
- Patofüsioloogia
Praegused sümptomid tulenevad neerupealiste sekreteeritud glükokortikosteroidide liigsest mõjust ainevahetusele. Need hormoonid põhjustavad naatriumi ja vee liigset peetumist neerude kaudu, suurenenud kaaliumi eritumist uriiniga, glükoneogeneesi suurenemist koos järgneva hüperglükeemiaga ja valkude katabolismi suurenemist. Need aitavad kaasa ka kaltsiumi imendumise kahjustamisele seedetraktist ja selle suurenenud mobilisatsioonile luustikust. Veelgi enam, nad soodustavad hüpertensiooni arengut, suurendades veresoonte tundlikkust endogeensete, vasopressorite toimele. Liigse AKTH sekretsiooni korral võib esineda ka naha värvimuutusi, samuti naistel androgeenimise sümptomeid ja hüperaldosteronismi.
- Kliiniline pilt ja diagnostika
Neerupealiste hüpertüreoidismiga patsiente iseloomustab ümmargune nägu, rasvumine kehal ja kaelal õhukeste jäsemetega, roosad naha venitusarmid alakõhul, puusadel, reitel ja nibudel. Patsiendid võivad kurta lihaste atroofia ja nõrkuse, luuvalu, kõrge vererõhu ja androgeenimise sümptomite üle, nagu meeste kiilaspäisus, madal hääletoon, akne, menstruaaltsükli häired, hirsutism või kliitori suurenemine (klitoromegaalia). Psühhootilised sümptomid pole haruldased. Laboratoorsed vereanalüüsid võivad näidata hüpokaleemiat, alkaloosi ja punaste vereliblede arvu suurenemist. Varjatud või selge suhkruhaigus on tavaline.
Diagnostikas kasutatakse hormonaalseid teste. Määratakse kortisoleemia ööpäevarütm ja vaba kortisooli eritumine uriiniga. Lisaks kasutatakse deksametasooni supressiooni testi, mis võimaldab teil eristada, kas tegemist on adenoomi või neerupealise vähiga, emakavälise ACTH tootmisega või mikrroadenoomi või hüpofüüsi adenoomiga. Deksametasooni supressioonitesti asemel kasutatakse neerupealiste kortikosteroidide hüperfunktsiooni põhjuste väljaselgitamiseks CRF-i stimulatsiooni testi.
- Eristamine
Glükokortikoidi hüpertüreoidism erineb järgmisest:
- rasvumine koos hirsutismi, naha venitusarmide, menstruaaltsükli häirete ja kortisooli ja selle metaboliitide suurenenud eritumisega uriiniga
- pärilik kortisooliresistentsuse sündroom
- polütsüstiliste munasarjade sündroom
- alkohoolne pseudo-Cushingi sündroom
- depressioon
- Ravi
Valitav ravi on kirurgia adenoomi või neerupealise vähi, mikrokortenoomide või hüpofüüsi adenoomide eemaldamiseks, mis on hüperkortisoleemia põhjus. Kui operatsioonil on vastunäidustusi, kasutatakse hüpofüüsi kiiritusravi või selliste steroidogeneesi inhibiitorite võtmist nagu trilostaan, ketokonasool, mitotaan või aminoglutetimiid.
Operatsioon on näidustatud ka kopsu-, pankrease- või sapipõievähi CRF või ACTH ektoopilise liigse tootmise korral. Naiste hüperermineralokortitsismi ja androgeenimise sümptomite esinemisel kasutatakse spironolaktooni või tsüproteroonatsetaati.
Neerupealiste mineralokortikoidide hüperaktiivsus
Neerupealiste mineralokortikoidide hüperaktiivsus, tuntud ka kui hüperaldosteronism või deoksükortikosteroidide liigne sekretsioon, võib olla primaarne või sekundaarne. Selle peamisteks põhjusteks on adenoom, vähk või neerupealise glomerulaarse kihi adenomatoosne hüperplaasia. Selle arengu sekundaarsed põhjused võivad hõlmata sekundaarset aldosteronismi reniini sekreteeriva kasvaja, neeruisheemia, pahaloomulise hüpertensiooni või südame-maksa või neerudega seotud tursete või Bartteri sündroomiga patsientidel.
- Primaarne hüperaldosteronism
Primaarne aldosteronism on haiguse sündroom, mis tuleneb aldosterooni liigsest sekretsioonist. See areneb aldosterooni ülemäärase sekretsiooni korral adenoomi (nn Conn'i sündroom), vähi korral või neerupealise koore kahepoolse, harvemini ühepoolse glomerulaarse hüperplaasia korral (nn idiopaatiline hüperaldosteronism).
- Patofüsioloogia
Aldosterooni ülemäärane sekretsioon soodustab neerude kaaliumikao suurenemist ning seeläbi hüpokaleemia ja hüpokaleemilise alkaloosi arengut. Lisaks sensibiliseerib aldosteroon veresooni otseselt ja kaudselt endogeensete vasopressorite, näiteks adrenaliini või noradrenaliini toimele, mis soodustab arteriaalse hüpertensiooni arengut. Samuti on näidatud, et aldosteroon osaleb veresoonte ümberkujundamises, mis põhjustab veresoonte resistentsuse suurenemist ja seeläbi vererõhu tõusu.
- Kliiniline pilt ja diagnostika
Patsiendid märgivad tavaliselt suurt janu, lihasnõrkust, paresteesiat, tetaaniahooge, kõhukinnisust ja polüuuriat. Arteriaalse hüpertensiooni tõttu, mis on peamine sümptom, võivad ilmneda hüpertensiooni peavalud ja elunditüsistused - neerupuudulikkus, pimedus või insult. Olulise kaaliumipuuduse korral on eluohtlikud rütmihäired - sealhulgas vatsakeste virvendus.
Esmast aldosteronismi tuleks kahtlustada eelkõige hüpokaleemia, ravimiresistentse hüpertensiooniga patsientidel ja juhuslikult diagnoositud neerupealise kasvajaga patsientidel. Laboratoorsed testid näitavad hüpernatreemiat, hüpokaleemiat koos hüpokaleemilise alkaloosiga ja hüpomagneseemiat. Lisaks on suurenenud aldosteroneemia ja aldosteronuuria koos normaalse kortisoleemia ja normaalsete uriinis sisalduvate 17-OH-kortikosteroididega, häiritud uriini hapestumine ja vasopressiini suhtes resistentne polüuuria. Võimalik on süsivesikute talumatus.
- Ravi
Neerupealise koore ühepoolse kasvaja korral on soovitatav kirurgiline eemaldamine pärast umbes 4-nädalast esmast ravi spironolaktooniga. Kahepoolne neerupealiste hüperplaasia on näidustus antihüpertensiivsete ravimite ja aldosterooni antagonistide, näiteks spironolaktooni, pikaajaliseks kasutamiseks annuses 50-100 mg päevas. Kirurgilist ravi, millele järgneb keemiaravi, kasutatakse võimaliku metastaasiga aldosterooni tootva vähiga patsientidel. Kahjuks on nende juhtumite prognoos ebasoodne.
Igal juhul ei tohiks kaaliumilisandit unustada, manustades patsientidele KCL-kaaliumkloriidi, kuna see hoiab ära eluohtlike rütmihäirete tekkimise.
Neerupealiste androgeenne või östrogeenne hüperfunktsioon
Androgeenide ületootmine neerupealiste poolt võib olla tingitud viriliseeriva kasvaja olemasolust, Cushingi tõvest või sündroomist ja steroidide biosünteesi pärilikust häirest. Neerupealiste poolt östrogeenide ülemäärase tootmise korral on see iseloomulik feminiseeruva kasvaja olemasolule.
Viriliseeriv kasvaja
See on kasvaja neerupealise retikulaarses kihis, mis toodab üle androgeene. Need hormoonid võivad põhjustada poiste enneaegset puberteeti, tüdrukute biseksuaalset arengut ja naistel virilisatsiooni. Sõltuvalt sellest, kas kasvaja on adenoom või vähk, võivad patsiendi teatatud sümptomid varieeruda. Adenoomi esinemisel võivad esineda suurenevad defeminiseerimise sümptomid, näiteks menstruaalveritsuse tsüklilisuse häired, piimanäärmete atroofia, rasvkoe ümberjaotamine naiselt meestüübile ning virilisatsiooni sümptomid nagu meeste hirsutism, akne, seborröa, alopeetsia ja hääle süvenemine. Vähi esinemisel võivad lisaks ülalnimetatud virilisatsiooni sümptomitele ilmneda hüperkortisolismi sümptomid.Nende hulka kuuluvad muu hulgas pagasiruumi ja kaela rasvumine, naha venitusarmide esinemine alakõhus, puusades, reites ja nibudes, lihaste atroofia ja nõrkus, hüpertensioon, diabeet.
Diferentsiaaldiagnoos sisaldab:
- 21- ja 11-hüdroksüleerimise ning 3-β-hüdroksüsteroiddehüdrogenaasi kaasasündinud ensümaatilised defektid
- Polütsüstiliste munasarjade sündroom
- androgeeni tootvad munandi- või munasarjakasvajad
Haiguse eristamisel tuleb arvestada ka sellega, et ACTH liigsest tootmisest põhjustatud Cushingi sündroom avaldub sageli mitte ainult hüperkortisolismi, vaid ka androgeeni suurenenud biosünteesiga. Seda seetõttu, et ACTH stimuleerib nii glükokortikosteroidide, mineralokortikosteroidide kui ka androgeenide tootmist.
Kliiniline diagnoos põhineb hormonaalsete testide tulemustel, mis näitavad androgeenide ja nende metaboliitide kontsentratsiooni suurenemist veres ja eritumist uriiniga. Kasvaja lokaliseerimiseks tehakse ultraheli, kompuutertomograafia ja neerupealiste stsintigraafia.
Ravi koosneb kasvaja kirurgilisest eemaldamisest.
Feminiseeriv kasvaja
See on neerupealise kasvaja, mis toodab üle östrogeeni. Diagnoosi kindlakstegemiseks suureneb uriini östrogeeni eritumine, meestel esinevad feminiseerumisnähud nagu günekomastia, juuste väljalangemine või libiido langus, samuti naiste menstruaaltsükli häired ja östrogeeni kontsentratsiooni suurenemine neerupealiste venoosses veres. Kasvaja lokaliseerimiseks tehakse ultraheli, kompuutertomograafia ja neerupealiste stsintigraafia. Ravis kasutatakse kasvaja kirurgilist eemaldamist.
Loe ka:
- Feokromotsütoom - neerupealiste kasvaja
- Kaasasündinud neerupealiste hüperplaasia: põhjused, sümptomid, ravi
- Neerupealiste kriis (äge neerupealiste puudulikkus): põhjused, sümptomid ja ravi
