Peavigastuse tagajärjel võib tekkida subaraknoidne verejooks, kuid selle võib põhjustada ka ühe koljusisese anuma aneurüsmi rebenemine. Selle probleemi kõige iseloomulikum sümptom on peavalu äärmuslik olemus - subarahnoidset verejooksu kogevad patsiendid kirjeldavad seda tavaliselt kui tugevat peavalu, mida nad oma elus on kogenud. Kahjuks pole patsientide prognoos, kellel see probleem tekib, soodne.
Subaraknoidne hemorraagia (SAH) on seotud vere akumuleerumisega aju arahnoidse ja pehme kõvakesta vahel ning see on üks insuldi võimalikest põhjustest - hinnanguliselt moodustab see 5% kõigist nendest seisunditest. See haigus on meditsiinile teada olnud üsna pikka aega, sest on oletatud, et subaraknoidse verejooksu kliinilist pilti kirjeldas juba Hippokrates, kuid rohkem teavet selle probleemi kohta saadi alles 18. sajandist, kui meditsiinimaailm sai esmakordselt teada aneurüsmide võimalikkusest inimestel ja et need struktuurid võivad puruneda.
Statistiliselt on igal kümnel tuhandel inimesel subaraknoidne verejooks igal aastal. Naistel täheldatakse rohkem selle probleemi juhtumeid. Üldiselt suureneb subarahnoidaalse verejooksu oht vanusega, kuid on märgatav, et kuni pooled sellist tüüpi verejooksud esinevad alla 55-aastastel inimestel.
Teoreetiliselt näib, et subaraknoidsed verejooksud - tulenevalt asjaolust, et sellised probleemid nagu isheemiline insult või hemorraagiline insult esinevad palju sagedamini - ei ole väärt palju tähelepanu pöörata. Kui aga arvestada, et Poolas kogeb seda probleemi igal aastal kuni 3000 patsienti ja kui tõsised võivad olla subarahnoidse verejooksu tagajärjed, siis on selgelt märgatav, kui oluline see haigus on ja sellest tasub kindlasti rääkida.
Subaraknoidne verejooks: põhjused
Suure osa subarahnoidaalsest verejooksust põhjustab peavigastuse kogemine. See pole aga ainus subarahnoidse verejooksu võimalik põhjus - juhtub ka seda, et patsiendil tekib verejooks spontaanselt ja sellises olukorras on probleemi kõige levinumaks põhjuseks koljusisene aneurüsmi rebenemine. Seda tüüpi muutused paiknevad kõige sagedamini arteriaalses süsteemis, mis on osa nn aju arteriaalne ratas (Willise ratas). Subaraknoidset hemorraagiat esineb sagedamini ka inimestel, kes:
- on mõned intrakraniaalsed arterioovenoossed väärarendid
- nad võtavad kokaiini
- kannatavad sirprakulise aneemia all
Subaraknoidne verejooks: riskifaktorid
Lisaks ülalnimetatud probleemidele on ka mitmeid muid riskitegureid, mis suurendavad patsiendi subaraknoidse verejooksu võimalust. Nad sisaldavad:
- arteriaalne hüpertensioon (eriti kontrollimatu, st valesti ravitud)
- suitsetamistubakas
- alkoholi kuritarvitamine
Inimestel, kelle sugulased on sellist probleemi elus kogenud, on suurenenud ka subarahnoidse verejooksu oht.
Subaraknoidne verejooks: sümptomid
Subaraknoidse verejooksu kõige iseloomulikum sümptom on peavalu. Siinkohal tuleb siiski rõhutada, et see valu on eriline - patsiendid ütlevad tavaliselt, et see on augustamine, kuid veelgi märgatavam on see, et patsiendid kirjeldavad seda kui tugevat peavalu, mida nad kunagi kogenud on. Kuid see pole ainus subaraknoidse verejooksu sümptom - muud selle käigus ilmneda võivad vaevused hõlmavad järgmist:
- tugev iiveldus ja oksendamine
- krambid
- kõnehäired (nt uduse kõne kujul)
- teadvuse häired
- silmasisene verejooks
- vererõhu järsk tõus
Kui aeg möödub subaraknoidse verejooksu tekkimisest, võivad patsiendid kogeda muid vaevusi. Neil võib tekkida jäik kael (see areneb tavaliselt 6 tundi pärast verejooksu algust). Juhtub, et mõned kraniaalnärvid on verejooksu ajal halvatud, mis võib muu hulgas ilmneda ka kahekordne nägemine või rippuv silmalaud. Subaraknoidse verejooksu käigus on võimalik ka erinevat tüüpi halvatus.
Subaraknoidne verejooks: diagnoos
Eelkõige tuleks kahtlustada subaraknoidset verejooksu neil, kes kurdavad erakordse intensiivsusega peavalu ja pole selliseid vaevusi varem kogenud. Siinkohal tuleks siiski kohe selgitada, et verejooksu diagnoosimine ämbliklesta ja pehme rehvi vahelises ruumis pole võimatu inimestel, kes sageli peavaludega (näiteks migreeniga) võitlevad - sellises olukorras ütlevad patsiendid tavaliselt, et valu, nende kogemus erineb kindlasti nende kogetud "tüüpilistest" peavaludest.
Esialgu tehakse patsiendile füüsiline läbivaatus, kus võib avastada verejooksuga seotud kõrvalekaldeid, näiteks kaela jäikus (kui see on välja kujunenud) ning patsiendi teadlikkust hinnatakse alati (tavaliselt kasutatakse Glasgow skaalat).
Kui patsiendi seisundi esialgsel hindamisel leitud kõrvalekalded viitavad subarahnoidaalsele verejooksule, on vaja tellida asjakohased testid. Tavaliselt tehakse pea esimene kompuutertomograafia ilma kontrastita - esimese kuue tunni jooksul alates verejooksu algusest on võimalik diagnoosida isegi rohkem kui 98% kõigist selle probleemi juhtudest.
Kui siiski on kahtlusi, võib teha nimme punktsiooni - vere tuvastamine tserebrospinaalvedelikus koos teiste subarahnoidaalse verejooksu sümptomitega võib seda diagnoosi kinnitada.
Muude testide hulgas, mida tehakse ka verejooksu kahtluse korral pehme kõvakesta ja ämblikuvõrgu vahel, on nt. magnetresonantsangiograafia ja invasiivne angiograafia.
Siinkohal tuleb ka mainida, et - kuna subarahnoidsed verejooksud pole tegelikult levinud - võetakse arvesse ka muid haigusi, mis võivad patsiendi vaevuste eest vastutada. Sel juhul hõlmab diferentsiaaldiagnostika peamiselt migreeni, pingepeavalu, aju venoosse siinuse tromboosi ja meningiiti.
Subaraknoidne verejooks: tüsistused
Subarahnoidaalse verejooksu spetsiifiline võimalik komplikatsioon, mis väärib kindlasti suuremat tähelepanu, on veresoonte spasmi oht. Probleemi võivad süvendada veritsushäired, kui need ilmnevad, tavaliselt pärast kolmandat päeva alates verejooksu tekkimisest ja kõige raskem on see 5. ja 7. päeval pärast selle tekkimist.
Vaskulaarse kontraktsiooni patomehhanismi kohta on mitu teooriat. Selles võetakse arvesse kaltsiumi vabanemist rakkude seest, mis põhjustab veresoonte lihasrakkude kokkutõmbumist, aga ka mitmesuguseid muid protsesse, näiteks vabade radikaalide, endoteliinide ja prostaglandiinide suurenenud koguse ilmnemine kesknärvisüsteemi struktuurides.
Subarahnoidaalsele verejooksule järgnev vasokonstriktsioon pole kindlasti soodne nähtus - see piirab närvirakkude verevarustust, süvendades verejooksu tõttu tekkinud kahjustusi. Sel põhjusel püütakse subaraknoidse verejooksu ravimisel vältida subaraknoidset verejooksu.
Subaraknoidne verejooks: ravi
Algselt on subaraknoidse verejooksu ravimisel kõige olulisem patsiendi seisundi stabiliseerimine - märkimisväärsete teadvushäirete korral võib muu hulgas olla vajalik olla intubatsioon ja kunstliku ventilatsiooni kasutamine. Seejärel on patsiendil vaja pidevalt jälgida, sealhulgas tema vererõhk, pulss ja hingamissagedus.
Kui patsiendi seisund seda võimaldab, viiakse läbi asjakohased protseduurid - need on eriti olulised koljusisese aneurüsmi rebenemisest tingitud subarahnoidaalse verejooksuga patsientidel.
Näide operatsioonist, mida sellises olukorras saab teha, on aneurüsmi endovaskulaarne embooliseerimine, mõnikord tehakse purustatud aneurüsmide lõikamine ka avatud meetodi abil.
Subarahnoidaalse verejooksu ravis on äärmiselt oluline vältida uuesti verejooksu. Sel eesmärgil kasutatakse peamiselt antihüpertensiivseid ravimeid, mis võimaldavad säilitada vererõhku soovitud piirides (tavaliselt eeldatakse, et süstoolne rõhk peaks olema vahemikus 140 kuni 160 mmHg).
Ravimid, mida saab sellises olukorras kasutada, on muu hulgas labetalool ja nikardipiin. Pärast subarahnoidaalset verejooksu võib patsientidele manustada teist ravimit - nimodipiini -, mille ülesanne on vähendada vasokonstriktsiooni riski. Olulist rolli mängib ka valu leevendamine (selleks võib kasutada näiteks opioidanalgeetikume).
Subaraknoidne verejooks: prognoos
Kahjuks ei ole subarahnoidaalse verejooksu tekkega patsientide prognoos soodne. Isegi enne haiglasse jõudmist sureb 10-15% patsientidest. Ülejäänud patsiendid - haiglaravil olevad isikud - kogevad 40% -l surma ühe kuu jooksul pärast verejooksu.
Ellujäänute seas on kõige sagedamini mitmesuguseid neuroloogilisi defitsiite, näiteks kõnnakuhäired või tasakaaluhäired, aga ka muud probleemid, näiteks meeleoluhäired.
Parim prognoos on neil patsientidel, kelle verejooks on väike ja kellel pole tekkinud mingeid tüsistusi (näiteks varem kirjeldatud veresoonte spasm).
Subaraknoidne verejooks: ennetamine
Subaraknoidse verejooksu täielikku ärahoidmist on lihtsalt võimatu, kuid selle riski on võimalik vähendada. Võib öelda, et verejooksude ennetamine põhineb õigete vererõhuväärtuste hoidmisel, alkoholi liigtarvitamise või suitsetamise vältimisel ning regulaarsel kehalisel aktiivsusel - lühidalt võib eeldada, et riski saab vähendada üldiselt arusaadava tervisliku eluviisi järgimisega.
Võib arvata, et teoreetiliselt võib subarahnoidaalse verejooksu riski vähendada pea regulaarse kuvamise abil, mis võimaldaks tuvastada ajusiseste aneurüsmide olemasolu patsientidel. Sellist protseduuri - põhjusel, et need muutused on inimestel lihtsalt harvad - ei peeta siiski õigustatuks.
Võimalike aneurüsmide tuvastamiseks mõeldud katseid - kui üldse - võib kaaluda inimestel, kes põevad mõnda haigust, mille käigus on nende esinemisele kindlasti suurem kalduvus. Sellise haiguse näiteks on pärilik autosoomne dominantne polütsüstiline neeruhaigus (ADPKD).
Bibliograafia:
- Lawton M. T., Vates E., subaraknoidne hemorraagia, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., spontaanne subaraknoidne verejooks, The Lancet Seminar, kd 389, väljaanne 10069, lk 655-666, 11. veebruar 2017
- Tibor Becske, subaraknoidne hemorraagia, 2018, Medscape; on-line juurdepääs: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
