Luuüdi siirdamine: näidustused, kulg, tüsistused

Luuüdi siirdamine on leukeemia kõige tõhusam ravi. Patsiendile manustatud terve luuüdi taastab vereloome patsiendi kehas. Vaja on aga luuüdi doonorit - mees, kes soovib vabatahtlikult läbida mitte eriti keerulise meditsiinilise protseduuri. Millised on luuüdi siirdamise näidustused? Kuidas protseduur kulgeb? Millised tüsistused võivad tekkida?

Sisukord

1. Luuüdi siirdamine (siirdamine): tüübid
2. Luuüdi siirdamine (siirdamine): doonori valik
3. Luuüdi siirdamine: doonori ettevalmistamine operatsiooniks
4. Luuüdi siirdamine: patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks
5. Luuüdi siirdamine: rakkude kogumine siirdamiseks
6. Luuüdi siirdamine: näidustused siirdamiseks
7. Kõige tavalisemad näidustused auto- ja allotransplantatsiooniks
8. Luuüdi siirdamine: kuur
9. Luuüdi siirdamine: tüsistused
10. Siirdatud luuüdi tagasilükkamine
11. Siirdatavate patsientide prognoos

Luuüdi siirdamine on haiglas tehtav protseduur, mis seisneb patsiendi siirdamises vereloome tüvirakkudega. Nende ülesanne on taastada patsiendi hematopoeetiline süsteem, mis on kahjustatud mitte-neoplastilise või neoplastilise haiguse käigus.

Vereloome tüvirakke saab mitte ainult luuüdist, vaid ka isoleerida perifeersest verest või nabaväädi verest.

Kogutud rakkude päritolu tõttu on siirdamist 3 tüüpi:

• autogeenne siirdamine (tüvirakkude doonor on patsient ise)
• süngeenne (st isogeenne, kui tüvirakkude doonor on patsiendi identne kaksikvend)
• allogeenne siirdamine (tüvirakkude doonor on mitteseotud või seotud isik, kuid mitte saaja identne kaksik)

Luuüdi siirdamine (siirdamine): tüübid

Luuüdi siirdamise klassifikatsioon vastavalt siirdatud materjali päritolule:

Autogeenne siirdamine (auto-HSCT, auto-hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine)

See on protseduur, mis seisneb patsiendi enda vereloome tüvirakkude siirdamises, mis on võetud temalt enne müelosupressiivse ravi kasutamist, see tähendab luuüdi hävitamist.

Autogeense siirdamise eelised:

• pakub võimalust kasutada müeloablatiivset ravi, kasutades väga suuri kemoteraapia või kiiritusravi annuseid; sellise ravi mõju on luuüdi täielik ja pöördumatu hävitamine, milles toimub neoplastiline protsess; selline teraapiamudel on kasulik patsientidele, kes võitlevad tsütostaatikumide suurtes annustes vastuvõtlike haigustega
• madal tõsiste komplikatsioonide oht pärast siirdamist; transplantaat-peremeesorganismi haigust (GVHD) ei nähta, kuna patsiendile siirdatakse oma varem kogutud vereloome tüvirakud
• siirdamise tagasilükkamise ohtu pole, kuna siirdatakse patsiendi enda kudesid
• pärast siirdamist pole vaja immunosupressiivset ravi
• ravisaajate ülemine vanusepiir on 70 aastat, samas kui protseduuri lõplikul kvalifikatsioonil võetakse arvesse lisaks patsiendi vanusele ka tema üldist seisundit, kaasuvate haiguste esinemist ja neoplastilise haiguse arengut

Autografti puudused:

• ravimeetod, mida kasutatakse madala massiga neoplastiliste kasvajatega patsientidel, kellel on madal haiguse areng - vastasel juhul on oht siirdatud materjali ebapiisavaks puhastamiseks neoplastilistest rakkudest ja tahtmatu uuesti implanteerimine, mis võib põhjustada haiguse kordumist.
• soodsat transplantaadi versus leukeemia (GvL) reaktsiooni pole
• on suur tagasilanguse oht (umbes 45%)

ISOGEENILISED (SÜNGENILISED) TEENETUSED

See protseduur põhineb tema kaksikvennalt võetud patsiendi vereloome tüvirakkude siirdamisel. On väga oluline, et õed-vennad oleksid geneetiliselt identsed, st nad peaksid olema pärit kaksikute rasedusest (homosügootsed).

ALLOGEENILINE siirdamine (allo-HSCT)

See on protseduur, mille käigus siirdatakse inimene, kes pole patsiendi identne kaksik. Tüvirakkude doonor peab olema HLA antigeenide vastuvõtjaga ühilduv, võib olla nendega seotud või mitte.

Praegu tehakse valdav osa siirdamist materjalidest, mis on kogutud sõltumatutelt doonoritelt.

Allogeense siirdamise eelised:

• võimaldab kasutada eelnevat kemo- või radioteraapilist ravi annustes, mis põhjustavad haige luuüdi täielikku hävimist sarnaselt autogeense siirdamisega
• luuüdi siirdatakse tervelt doonorilt, seega pole transplantaadi materjali vähirakkudega saastumise ja haiguse kordumise ohtu.
• teil võib olla soodne siiriku versus leukeemia (GvL) reaktsioon
• on väike tagasilanguse oht (umbes 10%)

Allogeense siirdamise puudused:

• kuni 60-aastastel inimestel
• doonorilt võetud võõrkudede ja rakkude siirdamise tõttu võivad retsipiendi organismis tekkida eluohtlikud tüsistused; 10–30% protseduuri läbinud patsientidest ilmnevad kõrvaltoimed, mis hõlmavad peamiselt transplantaat-peremeesorganismi haigust (GvHD) või oportunistlikke infektsioone
• ühilduva doonori leidmine võib olla keeruline
• Võõrkudede siirdamise tõttu on siirdamise tagasilükkamise oht
• vajadus immunosupressiivse ravi järele pärast siirdamist

Luuüdi siirdamine (siirdamine): doonori valik

Doonori valik allogeenseks luuüdi siirdamiseks puudutab peamist histosobivuskompleksi (MHC), mis hõlmab paljusid inimese leukotsüütide antigeene (HLA) kodeerivaid geene.

Doonori õige valik on protseduuri õnnestumiseks ülioluline. Vastasel juhul on retsipienti jaoks palju eluohtlikke tüsistusi, näiteks siiriku versus peremeesorganismi haigus (doonorrakud tunnevad retsipiendi koed võõrana ja hävitavad) või siiriku hülgamise tõenäosus.

Väärib märkimist, et:

• doonori ja retsipiendi vahel ei ole veregruppide ühilduvus vajalik
• puudub konkreetne vanuse ülempiir, mille ületamisel ei tohi vereloome tüvirakku loovutada
• siirdatud saaja ja doonor ei pea olema ühest soost, luuüdi siirdamisel naiselt mehele pole vastunäidustusi ja vastupidi

Tavaliselt on luuüdidoonor seotud isik, kõige sagedamini patsiendi õed-vennad, sest siis on suurim võimalus HLA täielikuks järgimiseks retsipiendiga.

Olukorras, kus retsipiendi jaoks pole leitud antigeeniga ühilduvat peredoonorit, tuleb hakata otsima mitteseotud doonorit. See on võimalik tänu vabatahtlike ülemaailmsele registrile, kes teatasid oma valmisolekust vereloome rakke annetada.

Luuüdi siirdamine: doonori ettevalmistamine operatsiooniks

Enne luuüdi kogumist doonorilt peab arst olema kindel, et luuüdi on terve ja tema kehas ei arene infektsiooni ega neoplastilist protsessi. Nõue on täita:

• üksikasjalikud laboratoorsed vereanalüüsid
• elektrokardiogrammi (EKG) testid
• rindkere radiograafia
• kõhuõõne ultraheli

Lisaks tuleks doonoril välistada nakatumine inimese immuunpuudulikkuse viirusega (HIV), hepatiidi viirus, tsütomegaloviirus (CMV) ja Epstein-Barri viirus (EBV).

Luuüdi siirdamine: patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

Igat tüüpi vereloome tüvirakkude siirdamiseks on vaja kasutada ravimeid, mis vähendavad retsipiendi immuunsust, mistõttu on nii oluline enne protseduuri alustamist välistada kõik võimalikud nakkusallikad ja patsiendi hea üldine seisund.

Siirdamise kvalifikatsioon peaks muu hulgas hõlmama järgmist:

• kasvaja staadiumi põhjalik hindamine
• maksa ja neerude funktsioonide hindamiseks üksikasjalike laborikatsete läbiviimine
• südame ja kopsude efektiivsuse kontrollimine
• HIV, CMV, EBV ja hepatiidi viirusega nakatumise välistamine

Unustada ei tohi ka hambaarsti, eriarst-günekoloogi ja kõrva-nina-kurguarsti erivajadustega külastust.

Luuüdi siirdamine: rakkude kogumine siirdamiseks

Vereloome tüvirakke saab koguda luuüdist, perifeersest verest või nabaväädi verest.

Doonori luuüdi rakud kogutakse operatsioonisaali tingimustes üldnarkoosis.

Protseduur seisneb doonorvaagna luude (täpselt tagumise, ülemise niudeluu selgroo) korduvas nõelatorkamises.

Luuüdi retsipiendi kehakaalu kohta tuleb võtta umbes 15-20 ml / kg, st umbes 1-1,5 liitrit.

Ainult selles materjalikoguses jätkub retsipienti luuüdi rekonstrueerimiseks piisavalt tüvirakke (üle 2x106 / kg retsipiendi kehakaalu kohta).

Luuüdi siirdamine: näidustused siirdamiseks

Näidustused vereloome tüvirakkude siirdamiseks vastavalt Euroopa vere ja luuüdi siirdamise rühma soovitustele.

Hematopoeetilise ja lümfisüsteemi kasvajad

• äge müeloidleukeemia
• äge lümfoblastiline leukeemia
• müelodüsplastilised sündroomid
• krooniline müeloidleukeemia
• spontaanne luuüdi fibroos
• difuusne suur B-rakuline lümfoom
• Burkitti lümfoom
• mantelrakuline lümfoom
• follikulaarne lümfoom
• krooniline lümfoidne leukeemia
• T-rakulised lümfoomid
• Hodgkini lümfoom
• hulgimüeloom

Tahked kasvajad:

• reproduktiivrakkude neoplasmid
• selge neerurakk-kartsinoom
• neuroblastoom
• munasarjavähk

Mittevähkhaigused:

• aplastiline aneemia
• öine paroksüsmaalne hemoglobinuuria
• Fanconi aneemia
• Blackfan ja Diamond aneemia
• suur talasseemia
• sirprakuline aneemia
• kaasasündinud ainevahetushäired
• autoimmuunhaigused (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit, segatud sidekoehaigus)
• sclerosis multiplex
• amüloidoos (amüloidoos)

Kõige tavalisemad näidustused auto- ja allotransplantatsiooniks

Näidustused AUTO-HSCT jaoks

• äge müeloidleukeemia
• äge lümfoblastiline leukeemia
• müelodüsplastilised sündroomid

Näidustused ALLO-HSCT jaoks

• plasma müeloom
• mitte-Hodgkini lümfoomid
• Hodgkini lümfoom

Luuüdi siirdamine: kuur

I etapp - konditsioneerimine

Luuüdi siirdamise protseduur algab intensiivse vähivastase ravi kasutuselevõtuga, mida nimetatakse konditsioneerimiseks. Selle eesmärk on hävitada lisaks vähirakkudele ka luuüdi retsipiendi lümfotsüüdid, mis võivad põhjustada siirdamise tagasilükkamist.

Konditsioneerimine seisneb retsipiendi nii suurte kemoterapeutiliste ainete annuste manustamises või kombineeritud kemoteraapias kiiritusraviga, mis kutsub esile pöördumatu luuüdi hävitamise. See on müeloablatiivne ravi.

Selle ravi peamised tüsistused on:

• immuunsuse ja vastuvõtlikkuse vähendamine mis tahes infektsioonide suhtes
• iiveldus
• oksendamine
• seedetrakti limaskesta põletik
• veriste insultide ilmnemine
• juuste väljalangemine

Oluline on patsiente teavitada spermatosoidide seemnerakku ladestamise ja munarakkude külmutamise võimalusest, kuna selline intensiivne ravi võib põhjustada viljakuse kadu või olulist vähenemist.

II etapp - implantatsioon

Doonorilt kogutud tüvirakud siirdatakse retsipiendile tsentraalse intravenoosse infusiooni teel, see tähendab punktsiooni abil ühte operatsioonisaali rajatud tsentraalsesse veeni.

III etapp - varane transfusioonijärgne periood

Varase transfusioonijärgse perioodi tüüpiline tunnus on pantsütopeenia esinemine, see tähendab vere kõigi morfootiliste elementide - erütrotsüütide, trombotsüütide ja leukotsüütide - arvu vähenemine.

IV etapp - luuüdi regenereerimine

Luuüdi siirdamine: tüsistused

Transplantaadi peremeesorganismi haigus (GvHD)

• äge GvHD (aGvHD)

Äge transplantaat peremeesorganismi vastu haigus ilmneb 100 päeva jooksul pärast siirdamist. See tuleneb doonor-T-rakkude, st immuunsüsteemi rakkude rünnakust retsipiendi kudede vastu.

Äge GvHD-haigus võib taanduda või muutuda krooniliseks. Tasub mainida, et see on siirdamisjärgse suremuse peamine põhjus!

HLA-ga ühilduvate doonorite valikust hoolimata võib tekkida GvHD ja varajane siiriku tagasilükkamine, kuna teistesse kromosoomidesse on kodeeritud palju muid antigeenseid determinante, mida rutiinselt ei testita.

aGVHD on suhteliselt tavaline reaktsioon, mida täheldatakse umbes 40–70% patsientidest, seetõttu on oluline protseduuri läbivate patsientide seisundit sageli jälgida.

Kirjeldatakse kolme varajase GvHD reaktsiooni tüüpilist sümptomit:

• nahamuutused, nagu punetus, villid, generaliseerunud erütroderma
• maksatalitluse häired, esialgu täheldatud ainult laboratoorsete kõrvalekallete korral (leeliselise fosfataasi ja bilirubiini taseme tõus)
• vesine kõhulahtisus

Ägeda transplantaadi versus peremeesreaktsiooni ennetamine sõltub peamiselt koedoonori õigest valikust HLA süsteemis.

• krooniline (cGvHD, krooniline GvHD)

Krooniline siiriku versus peremeeshaigus esineb rohkem kui 100 päeva pärast vereloome tüvirakkude siirdamist. Seda esineb umbes 33% -l siiratud doonorite allograftide retsipientidest, kuid autogeensetel siirdatud retsipientidel seda ei esine.

Doonor-T-rakud vastutavad selle vastuse väljaarendamise eest retsipientides, kuna nad tunnevad retsipiendi kudesid võõrana ja hävitavad need.

Krooniline GvHD haigus mõjutab paljusid organeid, sümptomiteks on muutused nahas ja limaskestades, silma-, maksa-, kopsuhaigused, samuti seedetrakti patoloogiad.

Väärib mainimist, et suremus kroonilise GvHD korral on palju madalam kui ägeda GvHD korral. Eristatakse kroonilise siiriku versus peremeeshaiguse piiratud ja üldist vormi.

• Kroonilise haiguse klassifikatsioon - siirik versus retsipient

Transplantaadi versus leukeemia (GvL) haigus

Transplantaadi versus leukeemia reaktsiooni täheldatakse allotransplantaadi retsipientidel, see tähendab olukorda, kus vereloome tüvirakud pärinevad sugulastelt või mitteseotud doonoritelt.

See tekib tänu doonori immuunsüsteemi rakkude sisestamisele retsipiendi kehasse, T-lümfotsüütidele ja NK-rakkudele, mis tunnevad ära ja hävitavad retsipiendi kehas allesjäänud vähirakud.

Limaskestade põletik

Seedetrakti mukosiit on kõige tavalisem komplikatsioon, mida täheldatakse luuüdi siirdamisel patsientidel, mis on põhjustatud intensiivse keemiaravi kasutamisest enne operatsiooni.

Peamised sümptomid on mitmekordsed suuhaavandid, iiveldus, valulikud kõhukrambid ja kõhulahtisus. Tugeva valu tõttu neelamisel on hädavajalik alustada parenteraalset toitmist.

Raske pantsütopeenia

Luuüdi siirdamise patsientidel on sageli vähenenud kogu perifeerse vereanalüüsi arv, see tähendab punaste vereliblede, leukotsüütide ja trombotsüütide arv. Selle tulemuseks võib olla:

• raske, eluohtlik aneemia, mis nõuab erütrotsüütide (kontsentreeritud punaliblede) vereülekannet
• vere hüübimishäired, mis avalduvad sõltuvalt trombotsütopeenia astmest: ekhümoosid, verejooksud, nina- või kõrvaverejooks
• rasked bakteriaalsed, seen- või viirusnakkused, mis nõuavad vastavalt antibiootikumide, seenevastaste või viirusevastaste ravimite manustamist

Infektsioonid

Immuunsuse vähenemise tõttu on luuüdi tüvirakkude siirdamise järgsed inimesed vastuvõtlikumad bakteriaalsetele ja viirusnakkustele, samuti seeninfektsioonidele. Retsipientide seas on kõige sagedamini tuvastatud patogeenid:

• bakterid: pneumokokk, Hemophilus influenzae
• viirused: tsütomegaloviirus, rühma viirused Herpes
• seened: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Siirdatud luuüdi tagasilükkamine

Luuüdi siirdamise tagasilükkamine on tõsine komplikatsioon, mida täheldatakse allogeense siirdamise saajatel, ja seda ei esine autoloogsetel siirdatud retsipientidel (enne intensiivravi kogutud enda luuüdi).

See on olukord, kus siirdatud vereloome tüvirakud ei hakka paljunema ja diferentseeruma, s.t hematopoeesi protsess ei alga.

Siirdatavate patsientide prognoos

Haiguse ägenemisi on kirjanduses kirjeldatud autoloogsetel siirdatud retsipientidel palju sagedamini kui siirdatud retsipientidel. See on tõenäoliselt tingitud asjaolust, et oma luuüdi siirdamise korral ei täheldatud leukeemia vastast siirdamist, mille haridus on väga soodne.