Mida uut on tavaliste arütmiate ravis?

Lissabonis Euroopa südamerütmi assotsiatsiooni märtsikuisel kongressil esitletud kliiniliste uuringute uusi tulemusi kommenteerib dr Michał M. Farkowski Varssavi Kardioloogia Instituudist, SRS PTK juhatuse liige ja EHRA teaduslike algatuste komitee.

Tänavune EHRA 2019 kongress Lissabonis jättis palju huvitavaid teaduslikke aruandeid, millel on reaalne võimalus muuta südame rütmihäirete ravimisel kliinilist tava jäädavalt. Esitatud aruanded hõlmavad kahte randomiseeritud kliinilist uuringut, mis esitati maineka Late Breaking Trials sessiooni raames ja mis puudutasid vastavalt paroksüsmaalse ja püsiva kodade virvenduse (AF) kardioversiooni. Mõlemad teemad on olulised ja praktilised: need puudutavad tavalist kliinilist probleemi - AF kardioversioon on üks kõige sagedamini teostatavaid kardioloogilisi protseduure. Aruanded võivad viia arstide ja teadlaste kogukonna mõtisklema kodade virvendusarütmia all kannatavate patsientide juhtimise üle - arütmia, mis viimaste hinnangute kohaselt mõjutab kuni 10% üle 75-aastastest inimestest.

• Kas patsiendil, kellel on kodade virvendusarütmia, mis kestab vähem kui 48 tundi, tuleb viivitamatult teha kardioversioonitesti?

Selle küsimuse esitasid Hollandi teadlased RACE 7 ACWAS-uuringu ettevalmistamisel ja läbiviimisel. See oli randomiseeritud, mitmekeskuseline kliiniline uuring, kuhu kaasati kodade virvendusarütmia esimese või järgneva rünnakuga patsiendid, kellel ei olnud anamneesis hiljutist isheemiat ega püsiva AF episoode.

Uuringurühma patsiendid kvalifitseerusid planeeritud, varajase ambulatoorse visiidi juurde, mille käigus tehti võimalik otsus kardioversiooni edasilükkamiseks. Vatsakeste sageduse kontrollimiseks kasutati ajutiselt ravimeid.

Kontrollrühma töödeldi vastavalt kohalikule standardile: kasutati farmakoloogilist või elektrilist kardioversiooni. Uuringu tulemused olid üheselt mõistetavad: jälgimiskuu jooksul oli siinusrütmiga patsientide protsent sama ja mõlema rühma patsientide elukvaliteet ei erinenud oluliselt. Oluline on see, et spontaanne kardioversioon tekkis 48 tunni jooksul peaaegu 70% -l uuringurühma patsientidest. Patsiendi viibimist kiirabis vähendati 25%.

Miks see on oluline uuring, ei pea selgitama kõigile, kes on veetnud vähemalt mõnda aega kiirabis või haigla erakorralise meditsiini osakonnas (IP / SOR). Ilma hiljutise AF-i rünnakuta patsiente praktiliselt ei toimu valves ja standardjuhtimine sellises olukorras on kiire farmakoloogiline või elektriline kardioversiooniuuring. Selgub, et enamikul juhtudel võib selline krambihoog spontaanselt kaduda 48 tunni jooksul, ilma et oleks vaja arütmiavastaseid ravimeid ega elektrilist kardioversiooni. See vähendab töökoormust ja ressursse ning vähendab AF varajase kardioversiooniga seotud komplikatsioonide riski.

• Kuidas on see seotud Poola reaalsusega?

Tervishoiusüsteemi korralduse ja ambulatoorse kardioloogi vastuvõtu ooteaja tõttu jääb IP / ED-ga ägeda AF-ga patsientidel isegi osalise kardioversiooni võimalus väljakutseks. Sellest hoolimata esitati paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga patsiente ravivatele arstidele hästi dokumenteeritud argument: on väga hea võimalus siinusrütmi spontaanseks kordumiseks 48 tunni jooksul, ilma et oleks vaja riskida kiireloomulise kardioversiooni ebamugavustega IP / HED-s.

• Kui on näidatud kardioversioon: kas püsiva AF-ga ja implanteeritud kardioverteri defibrillaatoriga (ICD) patsiendid peaksid läbima välise või sisemise (ICD-tühjenemise) elektrilise kardioversiooni?

Veel üks test ja veel üks huvitav tulemus. Sellesse randomiseeritud kliinilisse uuringusse kaasati varem implanteeritud ICD-ga patsiendid, kellele suunati püsiva AF plaaniline kardioversioon. Uuringurühmas teostati kardioversioon maksimaalse energiaga ICD tühjenemisega, samas kui kontrollrühmas kasutati standardset välist defibrillaatorit, kuid defibrillatsiooni elektroodid paigutati eesmisse-tagumisse asendisse. On tõestatud, et väline kardioversioon on palju tõhusam ega kujuta endast ohtu ICD-süsteemile. Pealegi oli väline kardioversioon sama efektiivne patsientidel, kellel oli ICD-ga varasem ebaõnnestunud sisemine kardioversioonikatse.

Sellel uuringul on otsesed kliinilised tagajärjed: ICD-ga patsientidel tuleb otsida välist kardioversiooni elektroodidega eesmises-tagumises asendis ja ebaefektiivset sisemist kardioversiooni nt.ICD ebapiisav tühjenemine ei välista siinusrütmi taastamist välise defibrillaatoriga. Tuleb rõhutada väliste defibrillaatorelektroodide rolli: ees-taga asendis on pakkide vaheline kaugus minimaalne ja tühjendusvektor möödub implanteeritud generaatorist. Välise defibrillaatori elektroodide sarnane positsioneerimine võib olla abiks kardioversioonikatsetel patsientidel, kellel on rindkere suured ristmõõdud, rasvunud või emfüseemiga patsiendid, ja pärast ebaõnnestunud protseduure, kasutades standardset elektroodimassiivi.