Meditsiiniline dokumentatsioon - patsiendi kohta teabe töötlemine, salvestamine

Elektroonilises või paberkandjal hoitav meditsiiniline dokumentatsioon koosneb individuaalsest ja kollektiivsest dokumentatsioonist.

Dokumentatsioonist rääkides ja kirjutades tasub silmas pidada:

1) individuaalne dokumentatsioon - tervishoiuteenuseid kasutavate üksikute patsientide kohta;
2) kokkuvõtlik dokumentatsioon - kõigi tervishoiuteenuseid kasutavate patsientide või konkreetsete patsientide rühmade kohta.

Väärib märkimist, et üksikdokumentatsioon sisaldab järgmist:

1) individuaalne sisedokumentatsioon - mõeldud tervishoiuteenuseid osutava üksuse vajadustele
2) väline individuaalne dokumentatsioon - mõeldud patsiendi vajadustele, kasutades üksuse pakutavaid terviseteenuseid.

Individuaalne sisedokumentatsioon

Sisemises üksikdokumentatsioonis tehakse kanne välise üksikdokumentatsiooni väljastamise kohta või lisatakse selle koopiad. Paberkandjal säilitatava individuaalse dokumentatsiooni igal lehel on märgitud vähemalt patsiendi ees- ja perekonnanimi. Elektroonilises vormis säilitatavast individuaalsest dokumentatsioonist väljatrüki tegemise korral on igal väljatrüki lehel märgitud vähemalt patsiendi nimi ja perekonnanimi.
Kui patsiendi isikut ei ole võimalik tuvastada, on dokumentatsioon tähistatud tähega "NN", märkides ära tuvastamise põhjuse ja asjaolud. Sisemine individuaalne dokumentatsioon sisaldab patsiendi esitatud dokumentide koopiaid või neis sisalduvat teavet, mis on oluline diagnostika-, ravi- või põetusprotsessi jaoks. Individuaalsesse sisedokumentatsiooni lisatud dokumenti ei saa sellest eemaldada.

Tervishoiuteenuseid osutav üksus esitab meditsiinidokumentatsiooni

1) tervishoiuteenuseid osutavad üksused, kui see dokument on vajalik tervishoiuteenuste järjepidevuse tagamiseks;
2) riigiasutused, Riiklik Tervisefond, meditsiinialaste omavalitsuste asutused ning riiklikud ja provintside konsultandid ulatuses, mis on vajalik nende üksuste ülesannete, eelkõige kontrolli ja järelevalve täitmiseks;
3) pensioniametid ja töörühmad puude lahendamiseks seoses nende läbiviidava menetlusega;
4) üksused, kes peavad meditsiiniteenuste registrit, registrite pidamiseks vajalikus ulatuses;
5) kindlustusseltsid patsiendi nõusolekul;
Tervishoiuteenuseid osutav üksus hoiab meditsiinidokumente 20 aastat alates selle kalendriaasta lõpust, millal viimane sisestus tehti, välja arvatud:
1) meditsiiniline dokumentatsioon patsiendi surma korral kehavigastuse või mürgituse tagajärjel, mida säilitatakse 30 aastat alates surma kalendriaasta lõpust;
2) väljaspool patsiendi meditsiinilist dokumentatsiooni säilitatavad röntgenfotod, mida säilitatakse 10 aastat alates foto tegemise kalendriaasta lõpust;
3) uuringutele suunamine või arsti korraldus, mida säilitatakse 5 aastat alates selle kalendriaasta lõpust, mil osutati saatekirja või korralduse objektiks olevat teenust;
4) tervisekontroll alla 2-aastaste laste kohta, mida peetakse 22 aastat.
Pärast säilitamisperioodide lõppu hävitab tervishoiuteenuseid osutav üksus meditsiinidokumentatsiooni viisil, mis takistab asjaomase patsiendi tuvastamist.
Pärast säilitustähtaja möödumist kohaldatakse artikli 3 alusel välja antud sätteid meditsiinilise dokumentatsiooni käsitlemisele, mis on juba siis arhiivimaterjal riikliku arhiivivaramu ja arhiivide seaduse sätete tähenduses. 5 sekundit 2 ja 2b.
Seejärel tehakse arhiivimaterjalid kättesaadavaks organisatsiooni üksustele ja kodanikele (nt selle isiku pereliikmetele, kelle haiguslugu on arhiveeritud) ning teaduse, kultuuri, tehnoloogia ja majanduse jaoks. Arhiivimaterjalide edastamine ülaltoodud vajaduste rahuldamiseks on tasuta.

Õiguslik alus:
14. juuli 1983. aasta seadus rahvusarhiivide ja arhiivide kohta (Journal of Laws 2011, nr 123, punkt 698 ja nr 171, punkt 1016),
6. novembri 2008. aasta seadus patsiendi õiguste ja patsiendi õiguste ombudsmani kohta (Journal of Laws 2012, punkt 159, muudetud)