DIABEETIDE RAVI - tabletid või INSULIN?

Paljud diabeediga inimesed kardavad insuliini ja sooviksid seda iga hinna eest vältida. Selle kroonilise haiguse ravimisel saame uusi liitlasi. Selgub isegi, et insuliini manustamist saab peatada ja asendada teiste preparaatidega. Millal on vaja insuliini ja millal piisavalt tablette?

Kui kõhunääre ei tooda insuliini - nagu 1. tüüpi diabeedi puhul -, peavad patsiendid seda hormooni võtma. II tüüpi suhkurtõve ravis alustatakse suu kaudu manustatavate ravimite või insuliiniga. Kuidas ravi täpselt välja näeb, milline on diabeedivastaste ravimite toime, millal on vaja insuliini ja millal piisab tablettidest, selgitab diabetoloog, Assoc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński Varssavi Meditsiiniülikooli meditsiinikeskusest. *

Mida uut on insuliinipillides?
Dok. dr hab. n. med.Grzegorz Rosiński: Patsientidel, kellel on säilinud pankrease ß-rakkude jääkfunktsioon, on võimalik üle minna insuliinravilt suukaudsele, manustades koos metformiiniga kaasaegset inkretiiniravimit - saksagliptiini.

Loe ka: haiguse tumedad ringid silmade all? Millistest haigustest viitavad tumedad silmaalused? Stevia: kust osta? Kas see on ohutu alternatiiv suhkrule? Kust insuliini anda? Parimad kohad insuliini süstimiseks Ebatavalised haigusnähud muudavad diagnoosimise keeruliseks

Milliseid ravimeid võib lisaks insuliinile anda II tüüpi diabeedi korral?

G. R.: Poolas kasutab enamik patsiente - erinevates kombinatsioonides - biguaniidist (metformiin), sulfonüüluureast (PSM) ja akarboosist saadud ravimeid. Metformiin vähendab insuliiniresistentsust ja hõlbustab glükoosi muundumist energiaks. Tavaliselt algab ravi sellega, eriti diabeetikutel, kellel on samaaegne rasvumine. Metformiini võib manustada üksi või koos teiste suhkrutaset langetavate preparaatidega või koos insuliiniga. PSM rühma ravimid suurendavad insuliini tootmist ja vabanemist kõhunäärme ß-rakkudest ning suurendavad insuliinitundlikkust. Neid manustatakse eriti siis, kui ainult metformiin avaldab toimet. Akarboos vähendab glükoosi imendumist soolestikus ja seega söögijärgset glükoosi tõusu. Seda kasutatakse eraldi või kombinatsioonis metformiini ja teiste ravimitega.

Millised ravimid on välismaal diabeetikutele kättesaadavad?
G. R.: 2. tüüpi diabeedi varajases staadiumis on gliniidid kombinatsioonis metformiiniga, mida Poolas pole, söömisjärgse hüperglükeemia vastu võitlemisel. Sarnaselt sulfonüüluureatega mõjutavad need insuliini varajast vabanemist ß-rakkudest, suurendavad seda, toimivad lühidalt ja kiiresti. Erinevalt sulfonüüluureatest ei põhjusta aliniidid suhkrutilku söögikordade vahel ega tühja kõhuga. Samuti leidub glitasooni, mis pole samuti Poolas saadaval, mis suurendab insuliini toimet lihas- ja rasvkoes, parandab glükoosi transporti rakkudesse ja lipiidide ainevahetust, tänu millele väheneb insuliiniresistentsus, langeb suhkru langus ja paranevad ka lipiidide ainevahetuse parameetrid. Siiski hinnatakse alati võimalikke vastunäidustusi, kuna uuringud on näidanud selle ravimirühma kahjulikku mõju südameataki riskile, südamepuudulikkuse või osteoporoosi sümptomite tugevnemisele. Glitasoonid on näidustatud kombinatsioonis metformiini või teiste ravimitega, kuid mitte insuliiniga. Alguses mainitud inkretiiniravimid (saadaval meie käest, kuid ei hüvitata) on väga paljutõotavad, toimides sarnaselt soolehormoonidega. Neil on madal hüpoglükeemia oht ja neil on pankrease ß-rakkudele kaitsev toime. Viimased uuringud näitavad, et mõned 2. tüüpi diabeetikud, kes on juba insuliini kasutama hakanud, võivad minna üle kahe suukaudse ravimi - metformiini ja uue ravimi saksagliptiini - kombinatsioonile just nn. inkretiini ravimid.

Kas diabeeti saab hästi ravida ainult pillidega?
G. R.: Selle haiguse ravimisel on esmatähtis elustiili muutmine: dieedi muutmine ja regulaarne kehaline aktiivsus, millele järgneb farmakoloogiline ravi. Dieedist ja treenimisest jäävad nii diabetoloogid kui ka patsiendid sageli tähelepanuta. Seetõttu tuleb pidevalt rõhutada, et diabeedi hea kontrolli all hoidmiseks pole muud võimalust kui sobiva dieedi, treeningu ja farmakoloogia kooskasutamine. See kehtib 2. tüüpi diabeedi kohta, mis on 80 protsenti. selle haiguse juhtumeid. Tundub, et pärast mõnda aega kestnud ravi tablettidega - lühem, kui ravi ei õnnestu hästi -, läheb patsient üle insuliinile. Tavaliselt jäädavalt, kui halva ravi tagajärjel insuliini tootvad rakud "läbi põlevad". Endogeense insuliini täieliku puudumise korral ei ole tabletid piisavad ja neid tuleb väljastpoolt tarnida. Kuid insuliinil on ka ajutisi nihkeid, näiteks operatsiooni ettevalmistamisel, raske haigus, näiteks kopsupõletik, südameatakk ja sellega seotud suur keha stress. Seejärel tuleb anda insuliini, kuna suhkrud tõusevad kiiresti. Samuti kui suukaudsete ravimitega ravitud diabeetik naine rasestub, läheb ta üle insuliinile.

Millisel vere glükoositasemel peaksin tablettidelt insuliinile üle minema?
G. R.: Kui diabeet on halvasti kontrolli all, ilmneb teatud aja jooksul halva veresuhkru taseme või pikaajalise kompensatsiooni indeksi - mis on glükeeritud hemoglobiin HbA1c - protsendi suurenemisega või kui tekivad tüsistused. Piir on HbA1c - 7 protsenti. Kui varem pidas Poola diabeediliit normiks 6,1 protsenti, siis tänapäeval teame, et selle tulemuse kruvimine viib sageli hüpoglükeemiani. Paljudes riikides arvatakse, et pole mõtet seda indeksit liiga palju langetada, sest see - hüpoglükeemia tõttu - toob rohkem kahju kui kasu. Kuid kui HbA1c jääb üle 7%, on vaja insuliini.

Kas noorematel soovitatakse insuliinile kiiremini üle minna?
G. R.: On teada, et insuliin on noorte jaoks parim ravim, välja arvatud dieet ja füüsiline koormus. Kui suukaudse raviga korrektsiooni ei saavutata, ei tohi ravi jätkata enne, kui tekivad tüsistused. Peame kindlaks määrama, kui palju patsiendi enda insuliini toodang on. Mõnikord peate arvestama insuliiniresistentsusega, sest koos sellega ei piisa insuliinist hoolimata suurest tootmisest; kui kaal on 70 kg, piisaks etteantud kogusest oma insuliini, kuid 120 kg kaalumisel tuleks anda täiendavat insuliini. Mis puudutab vanust - vanematel inimestel on sageli tüsistused, millest kõige ohtlikum on neerupuudulikkus. See näitab insuliinile üleminekut. Hiljuti on arutletud selle üle, kas neerupuudulikkuse korral saate metformiini võtta. Praegu arvatakse, et seda ei saa võtta - igasugune neerukahjustus, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine peaks olema diabeetikaga patsientide insuliinile ülemineku näidustus.

Kui on tüsistusi, kas see tähendab, et patsienti raviti halvasti?
G. R.: Patsient usub sageli, et tüsistuste eest vastutab arst, kuid arst on ainult tema nõustaja. See, mida haige inimene regulaarselt sööb või ravimeid tarvitab, on tema asi. Kahjuks on tüsistused tavalised. Sellepärast on vaja väga hoolikalt kontrollida, kas ravimit on lubatud anda kohe suu kaudu või insuliini. Ainult diabeedi ravimine dieedi, füüsilise koormuse ja pillidega ei pruugi olla piisav. Kuid kõige tavalisem on sulfonüüluurea ravimite hiline ebaõnnestumine ja seejärel tuleb lisada välist insuliini.

Ja siis eemaldute tablettidest insuliini kasuks?
G. R.: Ma teen seda järgmiselt. Veenin patsienti insuliini kasutama, annan talle enne magamaminekut üks kord päevas pika toimega insuliini - pika toimeajaga analoogi või NPH-insuliini. Õhtuse insuliiniannuse määramise meetodeid on - sõltuvalt tühja kõhu veresuhkru tasemest - on erinevad, ma ei anna alguses rohkem kui 10–14 ühikut. Vaatan suhkruid ja kohandan vastavalt sellele annust. Kui otsustan, et olemasolevate tüsistuste korral ei ole suukaudsete ravimitega enam võimalik ravida, lähen üle ravile ainult insuliiniga. Märgin saja päeva pärast glükeeritud hemoglobiini - kui paranemist ei toimu, kohandan annust.

Kui kaua suukaudne ravi keskmiselt võtab?
G. R.: Seda hinnati POLDIAB uuringus, milles tehti kindlaks, et see periood kestab 10–12 aastat. Kuid mul on patsiente, keda ravitakse suuliselt 20 aastat.

Mida arvate kalduvusest ravida insuliini võimalikult varakult?
G. R.: See on glükotoksilisuse tulemus - kui suhkrutase on kõrge, peate seda võimalikult kiiresti vähendama. Kui prof. Berger oli Euroopa Diabeediuuringute Seltsi juht, ta uskus, et diabeeti tuleks ravida ainult insuliiniga. Kalduvus oli selline - lülitugem insuliinile võimalikult varakult, ärge oodake tüsistusi, vaid jääme neist ette. Alustame insuliinravi abil suhkru kiireks vähendamiseks, et see kõrge tase ei kahjustaks keha nii palju kui võimalik. Ja siis, kui vere glükoositase on tasanenud, kaaluge, mida edasi teha, ja minge kohe tablettidele või insuliinile.

Insuliin on õnnistus, kuid patsiendid kaitsevad end selle eest. Miks see juhtub?
G. R.: Patsientide seas läbi viidud uuringud ja minu enda kogemused näitavad, et paljud neist kardavad insuliini kasutamist, nt. hüpoglükeemia kartuses. Rahvusvaheline uuring (GAPP, 2010) näitas, et koguni 67% inimestest kardab hüpoglükeemiat. patsiendid. See on üks olulisemaid põhjusi, miks insuliiniannused vahele jätta või mitte kasutada vastavalt arsti ettekirjutusele. Sageli, kui ma ütlen patsiendile: me läheme üle insuliinile, kaitseb ta ennast. Siis annan talle retsepti valge suhkruroo kohta ja ta küsib: milleks mul seda keppi vaja on? Ma ütlen: ilma insuliinita jääte pimedaks. Siis on ta nõus seda võtma. Kuid ainult kaks nädalat, prooviperioodil. See tuleb kahe nädala pärast ja teatab: ma ei taha tablette, ma tunnen end lõpuks hästi. Enne seda tõusin öösel viis korda üles, et urineerida, mul polnud millekski jõudu, ma kaotasin kaalu. Nüüd pole mul janu, mul pole sageli urineerimist, ma olen tugev. See häirib mind natuke, kipitab, jälgib tunde, kuid üldiselt on mu elukvaliteet paranenud, nii et ma ei lähe tablettide juurde tagasi. Niisiis, proovides insuliini testida, et patsient näeks pärast edukat enesetunnet hästi.

Patsient kardab hüpoglükeemiat, aga ka kipitust ja ebamugavustunnet. Mida arst kardab?
G. R.: Suukaudsete ravimite puhul kardame hüpoglükeemiat rohkem kui insuliini. Pika toimeajaga ravimite hüpoglükeemia on väga ohtlik ja sageli surmav. Pärast insuliini möödub hüpoglükeemia kiiresti. See on eriti oluline neerupuudulikkuse korral. Kui me anname siis näiteks sulfonüüluurea, siis tuleb mõni päev manustada intravenoosselt glükoosiga, et patsient ei sureks. Peaaegu iga insuliiniga patsient saab hüpoglükeemiaga hakkama. Suukaudsete ravimite kasutamine haiglas on vajalik, eriti eakatel inimestel.

* dok. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński on diabeedihaiguse diabeedikliiniku asutaja. Piirkondadeülene
ja multidistsiplinaarne kontor töötab Varssavi sõltumatu avaliku kliinilise keskhaigla juures aadressil ul. Banach (plokk F).

Soovitatav artikkel:

Ravi sõltub diabeedi tüübist

• 1. tüüpi diabeedi korral seisneb ravi spetsiaalse diabeedidieedi järgimises, füüsilise pingutuse oskuslikus doseerimises ja insuliini süstimises mitu korda päevas. Kõik suukaudsed ravimid, mis vastavad voldiku toote omadustele, on vastunäidustatud.

• II tüüpi diabeedi ravis vähendavad suukaudsed diabeedivastased (hüpoglükeemilised) ravimid insuliiniresistentsust ja glükoosi imendumist seedetraktist ning suurendavad insuliini sekretsiooni.

igakuine "Zdrowie"