Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria (PNH) on väga haruldane hemolüütiline aneemia, mille põhjustab punaste vereliblede defektne struktuur. Haigusel on mitu iseloomulikku sümptomit, kuid diagnoosimine on alati väga keeruline. Tasub teada saada, millal võib kahtlustada paroksüsmaalset öist hemoglobinuuria ja milliseid eluohtlikke tüsistusi see haigus võib põhjustada.
Sisukord
- Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria sümptomid
- Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria mõju
- Keda kahtlustada öist paroksüsmaalset hemoglobinuuria?
- Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ja tüsistuste uurimine
- Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi
Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria (PNH) kuulub haiguste rühma, mida nimetatakse hemolüütiliseks aneemiaks. See on omandatud haigus, tavaliselt esineb umbes 30-aastastel noortel. See on väga haruldane haigus, selle sümptomid ja tüsistused võivad ilmneda paljudes muudes tingimustes, seetõttu on diagnoosimine väga keeruline.
See on mitmekesine, suur haiguste rühm, kus punased verelibled - erütrotsüüdid - hävitatakse ja lagundatakse liiga kiiresti, tavaliselt on protsess nii intensiivne, et esineb puudus - aneemia.
PNH-le on iseloomulik sümptomite ilmnemine pärast käivitavat tegurit, mida võib olla raske tajuda, näiteks uni või infektsioon. Sümptomiteks on nõrkus, kollatõbi ja tüsistuste hulka kuuluvad tromboos, tavaliselt ebatüüpilises asukohas.
Hemolüütiline aneemia võib olla kaasasündinud või omandatud ning lagunemise põhjuseks on vererakkude anomaalia või rakuvälised tegurid, sõltumata immuunsüsteemist või mitte.
Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria kuulub omandatud, mitteimmuunse hemolüütilise aneemia rühma ja põhjuseks on rakumembraani, täpsemalt erütrotsüütide membraanivalkude ebanormaalne struktuur.
Punaste vereliblede kahjustused tekivad komplemendisüsteemi aktiveerimisel, mis on üks mittespetsiifilisi immuunmehhanisme, mis vastutab patogeenide inaktiveerimise ja hävitamise eest, samuti toetab nende fagotsütoosi, st imendumist.
Kahjuks toimib komplement aktiveerumise hetkel kõigil rakkudel ja kui nad on terved, on neil süsteemid, mis kaitsevad selle mõju eest. Seevastu kahjustatud erütrotsüütidel puudub tõhus kaitse ja komplemendi aktiivsuse tõttu toimub tsütolüüs ehk vererakkude lagunemine.
Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on taastumas, sest tavaolukorras inimestel on vererakkude moodustumise, ainevahetuse ja tootmise protsess stabiilne ja tasakaalustatud, kahjuks on see õrn tasakaal aeg-ajalt häiritud, mille tagajärjeks on hemolüüsi rünnak.
Tuleb meeles pidada, et see haigus võib põhjustada paljusid kroonilisi haigusi ja eluohtlikke seisundeid, sealhulgas Buddha-Chiari sündroomi, neerupuudulikkust ja ajuveenide tromboosi. Esialgset diagnostikat saab läbi viia laboratoorsete põhianalüüside abil, kuid need ei võimalda kunagi diagnoosi panna ja usaldusväärse diagnoosi saamiseks on vaja väga spetsialiseeritud katseid.
Kahjuks on ravi keeruline ja harva efektiivne, elulemus viie aasta jooksul pärast diagnoosimist on hinnanguliselt umbes 35% ja suremus ei ole seotud haiguse enda, vaid selle tüsistustega. Kõige tõhusam ravim on ekulizumab, kuid selle raskete kõrvaltoimete, mõnel patsiendil ravivastuse puudumise ja kõrge hinna tõttu on selle kättesaadavus piiratud.
- Miks tekivad vererakkude ägenemised ja lagunemine öösel?
Haiguse nimi näitab, et vererakud on öösel magamise ajal kahjustatud ja lagunenud, kuid see pole ainus kord, kui see juhtub.
Krambid võivad olla põhjustatud ka infektsioonist, stressist, füüsilisest koormusest, teatud ravimitest ja isegi rasedusest. Kõik need olukorrad põhjustavad vere pH langust erineval viisil, une korral hingamine sageli aeglustub ja mõnikord ka apnoe, mis omakorda viib organismi süsinikdioksiidi kinnihoidmiseni, mis alandab pH-d.
See on siis, kui erütrotsüüdid muutuvad vastuvõtlikumaks täiendavatele kahjustustele ja lagunemisprotsess intensiivistub. Selle tulemusena vabaneb kahjustatud vererakkudest hemoglobiin.Kui selle kogused on piisavalt suured, et maksa ainevahetus ei ole selle lagundamiseks piisavalt tõhus, eritub hemoglobiin muutumatul kujul neerude kaudu uriiniga. Sellel on palju tagajärgi, nagu allpool kirjeldatud.
Paroksüsmaalset öist hemoglobinuuria on 3 tüüpi, mida eristatakse koliinesteraasi (plasmas sisalduva ensüümi) aktiivsuse mõõtmisega.
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria sümptomid
Juhtub, et paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria jääb asümptomaatiliseks, eriti kui hemolüüs on kerge ja kestnud juba mitu aastat, nii et võite olla haige, teadmata seda pikka aega.
Sümptomid hakkavad märgatavaks saama, kui hemoglobiinitase langeb alla teatud taseme (tavaliselt 8 g / dl) või kui aneemia areneb väga kiiresti.
Siis on paljude aneemia tüüpide jaoks tavalised sümptomid: nõrkus ja väsimus, mis takistavad sageli normaalset toimimist, lisaks keskendumisvõimetusele, peavalud, pearinglus ja mõnikord ka õhupuudus.
Üks peamisi ja kõige ilmsemaid sümptomeid on kollatõbi. See tekib punaste vereliblede suurenenud hävitamise tõttu ja on nende laguproduktide ebapiisava kõrvaldamise näitaja. Lisaks näitab arstlik läbivaatus sageli kiiret südamelööki (tahhükardiat), samuti maksa ja põrna suurenemist.
Eespool kirjeldatud sümptomite diagnoosimine tekitab aneemia kahtlust, kuid see nõuab laboratoorset kinnitust.
Teiselt poolt on teatud sümptomite rühm iseloomulik paroksüsmaalsele öisele hemoglobinuuriale ja hõlbustab selle haiguse diagnoosimist. Kuulub neile:
- hommikul möödunud uriini tumenemine
- mõnikord laboratoorsetes uuringutes ka leukopeenia ja trombotsütopeenia (valgete vereliblede ja trombotsüütide arvu vähenemine vastavalt).
Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria avaldub ka silelihaste funktsiooni häirega, mis põhjustab kõhuvalu, düsfaagiat ja erektsioonihäireid. Kahjuks on see haigus seotud paljude komplikatsioonidega.
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria mõju
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria tüsistused on hemolüütilised ja aplastilised kriisid, mida iseloomustab vererakkude lagunemisest tingitud haiguse järsk süvenemine.
Nad ühinevad ülalnimetatud sümptomitega
- palavik
- külmavärinad
- mitte harva teadvuse kaotus
- ja vererakkude laguproduktid võivad kahjustada neere, põhjustades ägedat neerupuudulikkust
Sel põhjusel haigestuvad ka haiged inimesed suurema tõenäosusega kroonilise neeruhaiguse tekkeks, sest iga kord, kui inimene läbib tumedat uriini, puutuvad tema neerud kokku seda kahjustava hemoglobiiniga.
Teine väga ohtlik PNH komplikatsioon on aplastiline aneemia, mis viib pantsütopeeniani, see tähendab mitte ainult erütrotsüütide, vaid ka leukotsüütide ja trombotsüütide defitsiiti.
See protsess toimub siis, kui ka nendes vererakkudes tekib membraani sarnane kahjustus nagu punaste vereliblede korral, valgete vereliblede puudulikkus põhjustab nakkusohtlikku ja rasket infektsiooni ning vereliistakud verejooksu kalduvust ja raskusi verejooksu peatamisel.
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria teine ohtlik komplikatsioon on kalduvus verehüüvele ja embooliale, need tekivad vähem tüüpilistes kohtades: maksaveenides (nn Buddha-Chiari sündroom), ajuveenides, samuti portaalveenis, mesenteersetes veenides ja nahaveenides.
Need hüübimised põhjustavad vastavalt maksakahjustusi, vere stagnatsiooni ajus ja naha nekroosi. PNH aitab harva kaasa tüüpilisele venoossele trombembooliale - alajäsemete veenitromboosile ja kopsuembooliale, mis võivad aga olla eluohtlikud.
Tüüpiline, kuid palju tõsisem on verehüüvete ja ummistuste tekkimine arterites, mis omakorda võib põhjustada insuldi ja südameatakki.
Vähem ohtlik seisund on sapikivitõbi. Tavaliselt toodetud sapi sisaldab bilirubiini - ainet, mis on valmistatud punastes verelibledes sisalduva hemoglobiini lagunemisel. Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria käigus põhjustab selle metaboliitide liig ebaloomulikult suure hulga bilirubiini moodustumist, mis võib viia sapipõiekivide moodustumiseni ja sellest tulenevalt sapikoolikute tekkimiseni ning seejärel põiepõletikuni.
Teine PNH komplikatsioon on pulmonaalne hüpertensioon, mida iseloomustab düspnoe, füüsilise koormuse talumatus ja selle põhjuseks on vererõhu tõus kopsuarterites, mõnikord kopsuemboolia komplikatsioon.
PNH käigus täheldatakse sageli ka foolhappe puudust, mis tuleneb intensiivse hematopoeesiga seotud suurenenud nõudlusest.
See puudus võib omakorda süvendada aneemiat ja selle sümptomeid, kuna substraadi puudumine erütrotsüütide tootmiseks kahjustab nende tootmise protsessi.
Sekundaarne hemosideroos, s.o raua kandja hemosideriini akumuleerumine makrofaagides ja teistes elundite rakkudes, sealhulgas maksas, võib samuti olla paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria tagajärg, ilma et see mõjutaks elundite tööd.
Keda kahtlustada öist paroksüsmaalset hemoglobinuuria?
Arvatakse, et selle haiguse üksikasjalik diagnostika peaks algama inimestel, kellel on:
• hemoglobinuuria
• intravaskulaarse hemolüüsi markerid (vererakkude lagunemine anumates) - retikulotsüütide ja LDH sisalduse suurenemine, haptoglobiini vähenemine
• trombemboolia, eriti ebatavalises kohas
• neelamisraskused ja kõhuvalu
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ja tüsistuste uurimine
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria kahtluse korral on põhiline laborikatse perifeerse vereanalüüsiga, mis näitab punaste vereliblede (RBC) ja hemoglobiini (hgb) arvu vähenemist.
See on nn normotsüütiline aneemia normokroomne, st erütrotsüütidel on õige suurus ja värvus, kuid neid on liiga vähe, kahjuks on see väga mittespetsiifiline tulemus, mis tähendab, et selline kõrvalekalle normist võib esineda ka paljude teiste haiguste korral. Uute vererakkude intensiivse moodustumise väljendusena suureneb retikulotsüütide - noorte punaste vereliblede vormide - arv.
Kui haigusel tekib aplastiline aneemia ja pantsütopeenia, langeb ka leukotsüütide (WBC) ja trombotsüütide (PLT) tase.
Lisaks on LDH ehk laktaatdehüdrogenaas sageli kõrgenenud - ensüüm, mida leidub kõigis vererakkudes ja mis vabaneb rakukahjustuse ilmnemisel. Haptoglobiini aktiivsus seevastu väheneb, näidates valgu võimet haarata vaba hemoglobiini.
Haptoglobiin on verepigmendi kandja, erütrotsüütide lagunemisel haarab vabanenud hemoglobiini see transporter - mida rohkem hemoglobiin seondub haptoglobiiniga, seda vähem on selle aktiivsus.
Samuti on iseloomulik suurendada bilirubiini kontsentratsiooni veres, see tähendab sapi komponenti, mis on hemoglobiini ainevahetuse produkt.
Väga spetsialiseeritud testide seas viiakse läbi voolutsütomeetria, mille käigus määratakse glükosüülfosfatidüülinositooliga (CD55 ja CD 59) seotud valkude ekspressioon granulotsüütidel ja erütrotsüütidel, selle puudumine näitab rakkude liigset tundlikkust komplementeerimiseks ja kinnitab diagnoosi.
Muud spetsiaalsed testid on: sinki test ja sahharoositest, mille käigus haigete inimeste vererakud lagunevad vastavalt happes ja sahharoosis.
PNH diagnoosimisel on abiks üldine uriinianalüüs, nagu eespool mainitud, hommikune uriin on tavaliselt tume ja analüüs näitab ka hemoglobiini olemasolu.
Mõnel juhul on vajalik ka luuüdi biopsia, enamasti teiste tõsiste hematoloogiliste haiguste välistamiseks.
Komplikatsioonide diagnoos hõlmab labori- ja pildianalüüse: sapikivide olemasolu hindamiseks on vajalik kõhuõõne ultraheli, Doppleri ultraheli võimaldab kinnitada alajäsemete tromboosi kahtlust ja kompuutertomograafia kopsuemboolia kahtlustamiseks.
Kahe viimase puhul on vaja määrata ka seerumi D-dimeerid. Perifeerse vere morfoloogia võimaldab tuvastada ka võimaliku foolhappepuuduse - sel juhul on vereanalüüs häiritud, puudub tüüpiline PNH normotsütaarne normokroomne aneemia, makrotsüütiline normokormiline aneemia, mis võivad segadust tekitada ja raskendada diagnostikat.
Paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria ravi
Ravi on keeruline ja tavaliselt mitte eriti efektiivne. Kõigepealt kontrollitakse kõige häirivamaid sümptomeid ja ravitakse haiguse võimalikke tüsistusi, samuti nende esinemise profülaktikat, näiteks antikoagulante verehüüvete korral, mõnikord kasutatakse neid ka profülaktiliselt.
Lisaks kasutatakse foolhapet pikaajaliselt substraadi pakkumiseks uute vererakkude tootmiseks ja võimaliku defitsiidi tekkimise vältimiseks. Puuduse korral võetakse ka rauapreparaate. Väga raske aneemia korral on vajalik vere punaliblede ülekandmine.
Spetsiifiline ravi on peamiselt ekulizumab, s.t monoklonaalne antikeha, mis toimib immunosupressiivselt - blokeerides komplemendisüsteemi, kahjuks on selle ravimi kasutamisel tõsised tagajärjed - palju suurem tõsiste infektsioonide (eriti bakteriaalsete - meningokokkide) oht.
- MENINGOKOKI: meningokoki haiguse sümptomid ja ravi
Paraku on tõhus ravi võimalik alles pärast luuüdi siirdamist.
- Luuüdi siirdamine: näidustused, kulg, tüsistused
