Äge koronaarsündroom on kliiniliste sümptomite kompleks, mille põhjustab verevoolu järsk vähenemine pärgarterites ja mis vastutab südame hapniku ja toitainetega varustamise eest. Järelikult võib südamelihase isheemia põhjustada selle nekroosi, see tähendab südameatakk. Mis on ACS-i põhjused ja sümptomid?
Sisukord
- Äge koronaarsündroom - sümptomid
- Äge koronaarsündroom - diagnoos
- Äge koronaarsündroom - ravi
- Äge koronaarsündroom - esmaabi
- Ägedate koronaarsündroomide tüsistused
- Äge koronaarsündroom - prognoos ja taastusravi
Ägedad koronaarsündroomid (ACS) on üks laialt mõistetud südame isheemiatõve üks ilminguid, mis on seotud südame arterite patoloogiliste muutustega, s.t. südamereuma. Lisaks ägedale koronaararterite haigusele saame eristada ka stabiilseid koronaarsündroome. Nagu nimigi ütleb, on see jaotus peamiselt kursuse erineva dünaamika tõttu. Enam kui 98% koronaararterite haiguse algpõhjusest on ateroskleroos.
Ateroskleroos on arterite krooniline põletikuline haigus, mis põhjustab nn aterosklerootilised naastud nende seintes. Küps tahvel koosneb lihasrakkudest ja kollageenist valmistatud kattest ning lipiidide südamikust. Need toovad kaasa arterite valendiku kitsenemise.
Koronaararterite ateroskleroos võib piirata verevoolu, mis südamelihase hapniku suurenenud nõudluse korral, näiteks treeningu ajal, võib põhjustada isheemiat, mis avaldub valu rinnus.
Kirjeldatud mehhanism on stabiilse stenokardia (või stenokardia) põhjus, mis on stabiilne koronaarsündroom.
ACS on omakorda põhjustatud kõige sagedamini aterosklerootilise naastu purunemisest ja pärgarteri äkilisest obstruktsioonist. Voolupiirang võib olla põhjustatud naastumurrust pärinevast emboolia materjalist või luumurru põhjal tekkivast tromboosist.
Ägedate sündroomide põhjused on sagedamini nn ebastabiilsed naastud. Need võivad olla väikesed ega põhjusta stabiilse stenokardia sümptomeid, kuid neil on õhuke kate ja suhteliselt suur südamik, mis muudab nad purunemiskalduvamaks.
Arteris kasvav tromboos ei pea igal juhul oma valendikku täielikult sulgema. Mõju sõltub suuresti ka selle asukohast koronaarvereringes. Selle tulemusena moodustavad inimesed, keda selline sündmus mõjutab, heterogeenne patsientide rühm ja ägedad koronaarsündroomid võib jagada:
- ebastabiilne stenokardia (UA) - tahvli kahjustus põhjustab pärgarteri voolu halvenemist, kuid see pole täielikult suletud
- mitte-ST segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkt - NSTEMI - võib olla UA tagajärg, kuid sel juhul on müokardirakud isheemia tõttu juba kahjustatud;
- müokardiinfarkt ST segmendi tõusuga - STEMI - purustatud naastul olev tromb sulgeb tavaliselt arteri valendiku, mis viib müokardi nekroosini
Äge koronaarsündroom võib esineda nii inimesel, kellel on juba tekkinud pärgarteri probleemid, kui ka see võib olla südame isheemiatõve esimene ilming, mis nõuab kroonilist ravi.
Müokardiinfarkti harvad, mitteterosklerootilised põhjused on mis tahes seisundid, mis võivad häirida tasakaalu südame hapnikuvajaduse vahel ja piirata muul viisil pärgarterite voolu. Need sisaldavad:
- südamerikked (stenoos või aordi tagasivool)
- vingugaasimürgitus
- sepsis
- sügav aneemia
- hüpertensiivne kriis
- pikaajaline hüpotensioon
- kilpnäärmekriis
- Südame arütmia
- ummistus
- kokaiini tarbimine ja paljud teised.
Äge koronaarsündroom - sümptomid
Peamine ja kõige tavalisem sümptom on valu rinnus. Tavaliselt on see muljumine, pigistamine, kuigi mõnikord võib see olla kipitav.
Valu paikneb tavaliselt rinnaku taga ja võib kiirguda iseloomulikult - kõige sagedamini alalõuale, vasakule õlale ja õlavarrele. See ilmub äkki ja kestab tavaliselt kauem kui 20 minutit. Nitroglütseriini keelealune manustamine sümptomeid ei leevenda.
Need tunnused eristavad infarktivalu stabiilsest stenokardiavalust.
Vastupidiselt südameatakile põhjustab valu füüsiline koormus (või tugev stress) ja kestab kuni paar minutit - see vaibub puhkeseisundis või pärast nitroglütseriini manustamist.
Kliiniline praktika näitab selgelt, et ägeda koronaarsündroomi sümptomid ei pea alati kaasa aitama sellisele sugestiivsele, ilmsele pildile.
Näiteks eakatel või diabeetikutel võivad valud olla vähem tugevad või puududa üldse. Infarktiga kaasnevad sümptomid võivad hõlmata järgmist:
- nõrkus, kahvatu nahk ja suurenenud higistamine
- südamepekslemine (põhjustatud siinus-tahhükardiast või isheemilistest arütmiatest)
- õhupuudus (see võib olla ACS-i ainus sümptom, mis moodustab nn valu "maski"; see võib tuleneda vasaku vatsakese funktsiooni kahjustusest ja ulatuslikust infarktist tingitud kopsutursest; sellega võib kaasneda vahulise verevärvi väljaheite sülitamine)
- ülakõhuvalu, iiveldus ja oksendamine (võib esineda eriti alakõhu korral)
- tugev hirm ja ärevus
Äge koronaarsündroom - diagnoos
ACS-i diagnoos määratakse peamiselt patsiendi teatatud sümptomite järgi, kuid kahtluse tõendamiseks tehakse täiendavaid katseid.
Võtmeteguriks on siin elektrokardiograafiline test ehk EKG. Seda teostab regulaarselt kutsutud kiirabimeeskond.
"Infarkt-EKG" iseloomulik tunnus on nn Parde laine, st ST segmendi tõus (sellest tuleneb mõiste STEMI infarkt). See pilt erineb UA või NSTEMI infarkti puhul nähtust.
EKG rekordi tõlgendamine pole aga alati nii lihtne. Infarkti ajal esinev rekord võib aja jooksul toimuda spetsiifiliste muutuste all - infarkt areneb, mistõttu võivad tabatud muutused olla vähem iseloomulikud. See nõuab sageli testi kordamist intervallidega.
Väärib märkimist, et paljudel ebastabiilse stenokardia ja NSTEMI infarkti juhtudel võib puhkeolekus EKG salvestamine olla õige.
Täiendav uuring võib olla ka pildistamise test nagu südame ultraheli, st südame ECHO. Võib visualiseerida isheemia ja nekroosi põhjustatud müokardi kontraktsioonihäireid.
Ägedate koronaarsündroomide korral tehtav väga oluline test on südame troponiinide laboratoorne määramine. Troponiinid on südamelihase rakkudes leiduvad valgud, millel on oluline roll selle kokkutõmbumisel.
Isheemia põhjustatud nekroos põhjustab nende vere taseme olulist tõusu. See on "positiivsete" troponiinide olemasolu - müokardi nekroosi markerid, mis võimaldab meil määratleda äge koronaarsündroom kui südameatakk (ebastabiilse stenokardia korral on südame troponiinid alla normi alumise piiri).
Nende kontsentratsioon hakkab suurenema alles umbes 3 tundi pärast arteri sulgemist. Seega on oluline teha kaks või enam määramist, mis võivad näidata kasvule iseloomulikku dünaamikat.
Äge koronaarsündroom - ravi
ACS-ravi alustalaks on praegu pärgarteri angiograafia ja PCI (PCI). perkutaanne pärgarteri sekkumine), s.t perkutaanne pärgarteri sekkumine. Koronaarangiograafia (või koronaarangiograafia) on invasiivne meetod pärgarterite pildistamiseks.
See seisneb spetsiaalsete kateetrite sisestamises läbi reie- või radiaalarterite, mis rakendavad pärgarteritele kontrastaine. Südame röntgenkiirguse jälgimine võimaldab pärgarterite dünaamilist pilti, mis võimaldab leida kitsendusi ja takistusi. PCI hõlmab mitut protseduuri:
- perkutaanne koronaararterite angioplastika (PTCA) koos stendi implantatsiooniga või ilma
- ja seda kasutatakse praegu konkreetsete näidustuste korral harvemini: lõikava aterektoomia, rotaablatsiooni ja intravaskulaarse brahhüteraapia korral.
PTCA põhineb saadud arteri taastamisel perkutaanse õhupalliga ja stendi paigaldamise järgmises etapis - spetsiaalse võrgusarnase mähisega, mida kasutatakse pärgarteri läbitavuse suurendamiseks ja säilitamiseks.
Stentimine toimub üha enam otse - ilma eelneva laiendamiseta. Praegu on stentimine kõige tavalisem ja tõhusam PCI meetod ägedate koronaarsündroomide kui ka stabiilse stenokardia korral.
Kõik patsiendid, kellel on sümptomitel ja EKG-l diagnoositud äge ST-segmendi elevatsiooniga pärgarteri sündroom (STEMI), tuleb esmaabi PCI jaoks võimalikult kiiresti transportida invasiivsesse kardioloogiaosakonda. Ebastabiilse stenokardia (UA) ja ACS NSTEMI patsientidel on olukord erinev.
Ravistrateegia ja protseduuri kiireloomulisus sõltuvad muu hulgas:
- patsiendi seisund
- troponiini muutuste dünaamika
- EKG
- südamepilt ECHO-s jne.
Alternatiiv perkutaansetele pärgarteri sekkumistele STEMI-s (ainult) on fibrinolüütiline ravi, mis seisneb purustatud naastul tekkinud hüübe "lahustamiseks" mõeldud ravimite intravenoosses manustamises.
See ravi on aga vähem efektiivne ja sellega kaasneb suurem tüsistuste - eriti raske verejooksu - oht. 24-tunniste hemodünaamikalaborite hästi organiseeritud võrgu tõttu on müokardiinfarkti fibrinolüütiline ravi Poolas siiski marginaali lükatud.
Äge koronaarsündroom - esmaabi
Ägedate koronaarsündroomide teema arutamisel tasub paar sõna pühendada südamelihaseinfarkti haiglaeelse juhtimise aluspõhimõtetele.
- KÕIGE TÄHTIS: tugeva valu korral rinnus peaks patsient (või keegi keskkonnast) viivitamatult kutsuma kiirabi - 112 või 999
- patsient peaks lamama poolistuvas asendis (kere on kergelt üles tõstetud), tagades hingamisteede mugavuse - nt. nööpige särgi krae lahti, avage aken
- võite anda preparaadi, mis sisaldab atsetüülsalitsüülhapet annuses 150-325 mg (eelistatult katmata tableti kujul; närige seda)
- inimesel, kellele on stabiilse haiguse vormis välja kirjutatud keelealune nitroglütseriinipreparaat pärgarteri sümptomite koheseks leevendamiseks, võib manustada ühekordse annuse, 3–5 minuti jooksul valu ei leevendata või selle intensiivistumine peaks viivitamatult kutsuma kiirabi, kui seda pole varem tehtud
HOIATUS! Infarkti kahtluse korral tekitatud kohustuslik köha on alusetu.
HOIATUS! ACS võib põhjustada südameseiskuse! Teadvusekaotus ja hingeldamine kohustab ümbritsevaid inimesi alustama CPR-i (kardiopulmonaalne elustamine).
Ägedate koronaarsündroomide tüsistused
Ägedad koronaarsündroomid võivad põhjustada tüsistusi. Tervisele ja elule ohtlike komplikatsioonide riski põhjustab eriti STEMI infarkt. Neist kõige ohtlikumad on
- äge südamepuudulikkus kopsuturse või isegi kardiogeense šoki kujul (eeldatakse, et see võib tekkida siis, kui infarkt mõjutab> 40% vatsakese lihasmassi)
- isheemiline kordumine / reinfarkt
- mehaanilised komplikatsioonid südames: papillaarlihase rebenemine, vatsakese vaheseina või vaba südameseina purunemine (neid tüsistusi esineb harva; nende sagedus jääb vahemikku 1–2%)
- südame rütmihäired, millest kõige ohtlikum on vatsakeste virvendus (15–20% STEMI-ga patsientidest), mis on tegelikult ootamatu südameseiskuse seisund, mis nõuab CPR-i. VF on seotud kõrge suremusega ja halvendab oluliselt pikaajalist prognoosi
- südame aneurüsm
Äge koronaarsündroom - prognoos ja taastusravi
Ägeda koronaarsündroomi üleelamine on seotud suurenenud suremuse riskiga varases vahejuhtumi järgses perioodis ja halvendab pikaajalist prognoosi. Pole kahtlust, kui tähtis on varajase ja hilise prognoosi kiire diagnoosimine ja ravi.
Sellest hoolimata on koronaarjuhtumi järgne juhtimine oluline. Mittefarmakoloogilise ravi rolli, mis on suunatud ateroskleroosi progresseerumise pärssimisele, mis on seotud kardiovaskulaarse riski vähenemisega, ei saa üle tähtsustada. Selle põhieeldused on järgmised:
- suitsetamisest loobumine (aktiivne ja passiivne) - korduva südame isheemiatõve oht langeb aasta pärast suitsetamisest loobumist 50% võrra!
- kaalukaotus
- dieedi kehtestamine - ACS-i järgsed patsiendid peaksid toitumisalastest konsultatsioonidest kasu saama; põhiprintsiibid on: toidu kvalitatiivne muutus (rohkem köögiviljade ja puuviljade, täisteraleiva, kala, tailiha söömine), mono- ja polüküllastumata rasvade tarbimise suurendamine küllastunud ja transrasvade vähendamise arvelt, piiratud lauasoola tarbimine
- füüsilise aktiivsuse suurendamine - eriti soovitatav on mõõduka intensiivsusega aeroobne treening 30 minutit, vähemalt 5 korda nädalas
Pärast infarkti läbib patsient südame taastusravi. Selle esimene etapp toimub haiglas. Teine etapp võib toimuda statsionaarsetes tingimustes - taastusravihaiglas, südame taastusravi osakondades või ambulatoorsetes, s.o päevaravi osakondades.
Selle ulatus hõlmab multidistsiplinaarseid tegevusi, sealhulgas farmakoloogilise ravi optimeerimist, patsiendi õpetamist mittefarmakoloogilise ravi valdkonnas ja optimaalsete, individuaalselt kohandatud treeningprogrammide loomist.
