Bronhiaalastma - sümptomid, põhjused ja efektiivne ravi

Bronhiaalastma on krooniline põletikuline hingamisteede haigus. Astma on muutuva kulgusega haigus, selle sümptomeid on raske ennustada. Mõnikord ilmnevad sümptomid mitu korda päevas, mõnikord mitu korda kuus, samuti võib nende intensiivsus olla väga erinev. Astmaga patsientidel tõmbuvad bronhitorud liiga kergelt ja liiga palju kokku ning on pidevalt põletikulised, põhjustades lõpuks koe ebasoodsat ümberkujundamist. Mis on astma põhjused ja sümptomid? Mis on diagnoosimine ja ravi?

Astma (ladina astma, tuntud ka kui bronhiaalastma) on krooniline ravimatu hingamisteede põletikuline haigus, mis põhjustab kontrollimatu bronhide kokkutõmbumise ja neisse paksu lima kogunemise tagajärjel hingamisteede efektiivsuse vähenemist.

Bronhiaalastma sümptomid võivad tulla ja minna, kuid põletik bronhide piirkonnas jätkub.

Igal aastal sureb maailmas astma ja selle tagajärgede (nt krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) tõttu umbes 180 000 inimest.

Hinnanguliselt mõjutab astmat - olenevalt riigist - 1–18% elanikkonnast. WHO - Maailma Terviseorganisatsiooni - andmetel on maailmas üle 235 miljoni inimese, kes ei saa rahulikult ja ohutult hingata. Lapsed on suur rühm.

Poolas põeb astmat umbes 4 miljonit inimest. ECAPi uuringu kohaselt kannatab Poolas astma umbes 11% vanuses 6-14 aastat ja umbes 9% täiskasvanud elanikkonnast.

Siit saate lugeda koronaviirusega nakatunud astmaatikute ohtudest.

Sisukord:

1. Astma tüübid
2. Astma - põhjused ja riskitegurid
3. Astma - sümptomid
4. Astma - kuidas rünnakut peatada?
5. Astma - diagnoos
6. Astma - ravi
7. Astma - bioloogilised ravimid
8. Astma ja dieet ning sport

Kuulake, mis on astma põhjused ja sümptomid. See on sarja materjal, kuulake hästi. Podcastid koos näpunäidetega.

Selle video vaatamiseks lubage JavaScripti ja kaaluge üleminekut veebibrauserile, mis toetab -videot

Astma tüübid

Etioloogia tõttu eristatakse järgmist:

• allergiline astma - väline, mille tekkimisel allergial on suur roll. Kui on tõestatud, et immunoglobuliin E aitab kaasa astma patogeneesile, nimetatakse seda IgE-vahendatud astmaks. Allergilise astma, nagu ka teiste allergiliste haiguste korral reageerib immuunsüsteem ainele, mida teoreetiliselt ei tohiks ja tervetel inimestel mitte.
• mitteallergiline astma - sisemine, st astma, mille korral ei ole võimalik tuvastada teadaolevate allergeenide osalemist ja spetsiifilise IgE osalemist haiguse sümptomite käivitamisel

Selle etioloogia tõttu saab eristada veel üht astma vormi - tööalast astmat. Kutsehaiguste hulgas on hingamissüsteemi kõige levinum haigus astma. Kõige rohkem puutuvad temaga kokku õed ning põllumajanduses, maalimis- ja puhastusteeninduses töötavad inimesed.

Haiguse raskusastme järgi eristatakse järgmist:

• juhuslik astma
• kerge krooniline astma
• mõõdukas krooniline astma
• raske krooniline astma

Ravile reageerimise hindamise ja tulevase riski hindamise tõttu eristatakse järgmist:

• täielikult kontrollitud astma, kui patsiendil pole igapäevaselt haiguse sümptomeid või need on minimaalsed ega mõjuta igapäevaseid tegevusi, ei pea patsient kasutama erakorralisi ravimeid ja tema kopsufunktsioon on normaalne
• osaliselt kontrollitud astma, kui sümptomid ilmnevad rohkem kui kaks korda nädalas, ärkab astmaga patsient öösel, võtab päästeravimeid rohkem kui kaks korda nädalas või tal on funktsionaalse testi käigus kopsufunktsiooni häire
• kontrollimatu astma, kui sümptomid on sagedased, ilmnevad isegi mitu korda päevas, ka öösel, suureneb vajadus erakorraliste ravimite järele, hingamisfunktsiooni testide tulemused on halvad ja haigus takistab oluliselt igapäevast toimimist

Kontrollimatu astma erivorm on nn Raskekujuline astma diagnoositakse siis, kui haiguse kontrolli pole saavutatud, hoolimata intensiivse tavaravi kasutamisest vastavalt ekspertide juhistele.

Astma - põhjused ja riskitegurid

Kõige sagedamini on bronhiaalastma allergiline - see on hingamissüsteemi reaktsioon kokkupuutel allergeeniga. Sissehingatavad allergeenid - õhuga sissehingatavad osakesed - on siin suurima tähtsusega.

Millised allergeenid võivad astmat kõige sagedamini vallandada?

- Need on kodutolmulestad, õietolm, hallitusseened, loomakarvad. Need põhjustavad hingamissüsteemis põletikku - punetust, bronhide limaskesta turset, põhjustades bronhospasmi ja liigset tühjenemist. See omakorda põhjustab õhupuudust ja köha, sest patsient on sunnitud köhima põletikuliste bronhide sekreteeritud liigse lima - ütleb dr. n. med. Piotr Dąbrowiecki, sõjaväe meditsiiniinstituudi nakkushaiguste ja allergoloogia osakonna allergoloog, Poola astma-, allergia- ja KOK-patsientide föderatsiooni esimees.

- Astmat esineb sagedamini atoopiaga inimestel, sagedamini neil, kelle vanemad või vanavanemad põdesid astmat või allergiat - rõhutab dr Piotr Dąbrowiecki. - Lisaks näitavad uuringud, et rasvumine võib suurendada ka haigestumise riski, sest liigne keharasv on see, kus moodustuvad suures koguses põletikulised molekulid, mis toetavad kopsupõletikku, lisab ta.

Teist tüüpi astmat võivad põhjustada teatud raviained, näiteks atsetüülsalitsüülhape (nn aspiriini astma) või beeta-adrenoblokaatorid, mida kasutatakse südame-veresoonkonna haiguste ravis.

Sagedased hingamisteede infektsioonid on risk astmeks laste astmas. Bronhiaalastma võib olla ka järgmine allergilise haiguse staadium - varem allergilise riniidi või atoopilise dermatiidi all kannatanud patsientidel. Nagu allergiliste haiguste puhul, võib ka siin mängida rolli geneetiline vastuvõtlikkus haiguste arengule.

Õhusaaste aitab kaasa ka astma tekkele. Suitsu märkimisväärse kasvu ajal Londonis sündinud lapsed, nn "Suures sudus" oli lapseea astma esinemissagedus palju suurem.

- Seda suhet on kinnitanud palju teaduslikke uuringuid - ütleb dr Piotr Dąbrowiecki. Tolmuosakesed, gaasid, patogeensed mikroorganismid, mis sisenevad hingamissüsteemi koos sissehingatava õhuga, kahjustavad seda, põhjustavad kroonilist põletikku. Ja see on eriti nähtav laste, sealhulgas veel sündimata laste puhul, sest rasedus on eriti tundlik toksiinide, allergeenide ja kõigi patogeenide suhtes. Just keskkonnareostuse tõttu kannatavad linlased astma all kaks korda suurema tõenäosusega, selgitab ekspert.

Eksperdi sõnul on dr. n. med. Piotr Dąbrowiecki, sõjaväe meditsiiniinstituudi nakkushaiguste ja allergoloogia osakonna allergoloog, Poola astma-, allergia- ja KOK-i patsientide föderatsiooni esimees

Astmat saame diagnoosida igal eluetapil. Kohe tuleb märkida, et astmat on kahte tüüpi: allergiline ja mitteallergiline. Viimane võib ilmneda hiljem, tavaliselt pärast 40. eluaastat, ja on sageli sarnane KOK-ile, kroonilisele obstruktiivsele kopsuhaigusele, mis on tavaliselt suitsetamise tagajärg. Allergiline astma võib avalduda juba imikueas, kuid tavaliselt koolieas. Kuid ka temal võib diagnoosi panna täiskasvanueas hilja.

Astma - sümptomid

Astma sümptomiteks on:

• bronhide ahenemisega seotud näriv tunne, mis tekib kõige sagedamini öösel ja hommikul ning mõni minut pärast rasket treeningut.
• köha
• vilistav hingamine
• rindkere tihedus

Vaevused on tavaliselt paroksüsmaalsed. Need võivad ilmneda äkki, öösel, nende põhjuseks võib olla külm õhk, stress, tugev füüsiline koormus või infektsioon.

Paroksüsmaalse düspnoe põhjus võib olla ka sudu, s.o kõrge õhusaaste. Allergilisi astmahooge soodustab kokkupuude allergeeniga.

Nõuetekohase ravita sümptomid süvenevad ja hingamisteede talitlus on püsivalt häiritud.

Kõigil patsientidel ei teki kõiki sümptomeid. Juhtub, et köha on ainus bronhiaalastma sümptom.

Eksperdi sõnul on dr. n. med. Piotr Dąbrowiecki, sõjaväe meditsiiniinstituudi nakkushaiguste ja allergoloogia osakonna allergoloog, Poola astma-, allergia- ja KOK-i patsientide föderatsiooni esimees

Millal ja millistel asjaoludel kahtlustatakse, et tegemist on astmaga, mitte "tavalise" allergia või KOKiga?

- Kui patsient ütleb, et tal on õhupuuduse rünnakud, eriti öösel või pärast treeningut, kui öösel teisel poolel, eriti hommikul, ilmneb köha, kui isegi väike füüsiline koormus värskes õhus põhjustab köhimist ja hingamisel on kuulda vilistavat hingeldust. pärast astmaravimite kasutamist kaovad ülaltoodud sümptomid, see kõik räägib astmast. Seevastu astma ja KOK sageli kattuvad. Kahjuks suitsetab tubakat umbes 20% astmahaigetest ja suitsetajad on KOK-i patsientide jaoks kõige rohkem värvatud rühm.

Astma - kuidas rünnakut peatada?

Astmaatilise, eriti raske rünnaku ajal on sageli vaja kohest abi.

Isegi väga regulaarsed ravimid ja hoolikas astma kontroll ei takista patsiendil õhupuudust.

Kui bronhospasm ei lahene 20 minuti jooksul, tuleb manustada teine ​​annus. Kui rünnak seekord kestab, kutsuge kohe kiirabi!

Kiire bronhospasm põhjustab iseloomulikku vilistavat hingamist ja muudab selle sissehingamise võimatuks. Mis peaks sellises olukorras olema?

Esiteks, ole rahulik, sest paanika võib su seisundit halvendada.

Tuleb anda kiiresti lõõgastav bronhodilataator ja see jõustub kohe, et patsient saaks mõne minuti jooksul vabamalt hingata.

Astmahoo ajal ei tohiks pikali heita, sest see muudab hingamise raskeks. Parim on siis istuda või küünarnukitega aknalaual või laual seista.

Kui kokkutõmbumine on möödas, ei tohi haiget inimest järelevalveta jätta. Andke talle rahu ja oodake, kuni ta jõuab täielikult hingamise tasakaalu seisundisse.

Astma - diagnoos

Astma diagnoos põhineb sellele haigusele iseloomulike sümptomite hindamisel ja põhjalikul anamneesil.

Seda kinnitab spiromeetrilise testi tulemus hingamissüsteemi toimimise hindamiseks või provokatsioonitestid, st patsiendi allutamine astmahoogu põhjustavale tegurile.

• Lihtne astma test. Lämmastikoksiidi (FeNO) mõõtmine väljahingatavas õhus

Mõned probleemid võivad olla põhjustatud diagnoosist väikesel lapsel, kellel tavaliselt kahtlustatakse korduvaid hingamisteede infektsioone.

Kuid ka kogenud arst peaks sellega tegelema, eriti kuna sümptomid muutuvad lapse kasvades loetavamaks.

Astma - ravi

Astmat ei saa ravida, kuid seda on võimalik kontrollida - ad hoc, s.t vältida ägenemisi - sümptomite esinemist või vähemalt neid oluliselt vähendada ja leevendada ning pikaajaliselt - peatada haiguse progresseerumine ja püsiv hingamissüsteemi efektiivsuse langus.

Maailma astma vastu võitlemise algatuse (GINA) andmetel põhineb astma ravi praegu kahel ravimirühmal

• ad hoc ravimid, bronhide laiendamine ja hingamise hõlbustamine (sh lühitoimelised beeta2-agonistid, nn SABA)
• põletikuvastase toimega ravimid, st hingamisteede kroonilist põletikku mõjutavad ravimid, mis on sümptomite põhjuseks (need on peamiselt sissehingatavad glükokortikosteroidid).

Inhaleeritavad glükokortikosteroidid (ICS) on esimese rea põletikuvastased ravimid, mida peetakse astma kontrolli all kõige tõhusamaks.

Sissehingatavad glükokortikoidid parandavad kopsufunktsiooni ja vähendavad hingamissüsteemi tundlikkust, hoides ära või oluliselt nõrgendades ägenemist. Seega on neil kasulik mõju patsientide elukvaliteedile.

• INHALAATOR - tüübid. Survestatud pulber, pneumaatiline ja ultraheli inhalaator

Teine ravimirühm on pika toimeajaga (umbes 12 tundi) sissehingatavad beeta2-agonistid (LABA), mis laiendavad bronhi, vähendades nende pinget ja limaskesta turset.

Neid ei kasutata üksi, vaid tavaliselt koos ICS-iga. Patsientidel, kelle jaoks see ravi ei anna oodatud tulemusi, alustatakse mõnikord pika toimega antikolinergilisi ravimeid, sealhulgas bronhodilataatoreid.

Põletikuvastaste ravimite hulka kuuluvad ka leukotrieenivastased ravimid, mida kasutatakse ka kombineeritud ravis. Ajutiselt - astma sümptomite kiireks leevendamiseks manustatakse ka beeta2-agonisti, kuid lühitoimelise rühma (SABA) ja antikolinergiliste ravimite rühma kuuluvaid ravimeid - tõhusalt lühema (kuni 46 tundi) kui pika toimeajaga ravimid, kuid annavad peaaegu kohe efekti.

Kahjuks unustavad paljud patsiendid sõna "erakorraline" tähenduse ja kuritarvitavad SABA-ravimeid ilma pikaajalisi põletikuvastaseid ravimeid kasutamata. See viib haiguse süvenemiseni.

Selle olukorra parandamiseks avaldas GINA pärast 50-aastast beeta2-agonistide (SABA) ravimist nende peamise leevendava ravimina sümptomite leevendamiseks 12. aprillil 2019 ajakohastatud soovitusi astma raviks.

Nende sõnul soovitab GINA patsientide ohutuse pärast muretseda kõigis haiguse staadiumides eelistatava erakorralise ravimeetodina inhaleeritavate GKS / FORMOTEROLi väikeste annuste kasutamisel ühes inhalaatoris (GINA 1–5) ning varem kasutatud SABA kolib ainult ravikohta alternatiivne. GINA rõhutab selgelt, et ühtegi bronhiaalastma diagnoosiga patsienti ei saa ravida ilma põletikuvastase ravimi - inhaleeritava steroidi - kasutamiseta.

Siiski on rühm patsiente, kes ei saa tavapärasest ravist kergendust. Rühm rahvusvahelisi eksperte, sealhulgas GINA, arvavad, et 3,7% patsientidest põeb rasket astmat. Poolas mõjutab seda haigusvormi mitu tuhat inimest.

Samal ajal hõlmab ravimiprogramm, mis pakub tasuta juurdepääsu kaasaegsetele mepolizumabi ja omalizumabi bioloogilistele ravimeetoditele, ainult paarsada patsienti. Praegu on Poolas Riikliku Tervisefondi rahastatud 50 raske astma ravikeskust. Enamasti on need valitud vojevoodkonnas asuvad allergia- ja kopsuosakonnad.

Kuni viimase ajani on tavapärase ravi ebaefektiivsuse tõttu kasutusele võetud suukaudsed glükokortikosteroidid, millel (erinevalt inhaleeritavatest glükokortikosteroididest) on palju tõsiseid kõrvaltoimeid, mistõttu ravi peab olema võimalikult lühike.

Praegu soovitab GINA raskekujulise astma korral, mida ei saa sissehingamisel ravida, viivitamatult kasutada bioloogilisi ravimeid, mis pole mitte ainult tõhusad, vaid ka ohutud.

Eksperdi sõnul on dr. n. med. Piotr Dąbrowiecki, sõjaväe meditsiiniinstituudi nakkushaiguste ja allergoloogia osakonna allergoloog, Poola astma-, allergia- ja KOK-i patsientide föderatsiooni esimees

Kas astmat saab ravida?

- Ärge ravige, kuid seda saab ravida nii, et sellel oleks praktiliselt asümptomaatiline kulg. Siis räägime täielikult kontrollitud astmast, st efektiivselt juhitavast astmast. Kuid selle saavutamiseks on vajalik patsiendi teadlikkus ja koostöö arstiga. Kahjuks pole see hea. Poolas ei tea enam kui pooled astmahaigetest, et nad selle all kannatavad. Paljud patsiendid ei võta ravimeid vastavalt ettekirjutustele ja paljud kasutavad inhalaatorit valesti. Paljud lõpetavad ravimite võtmise kohe, kui need veidi paranevad. Ja on ka neid, kes ei suuda suitsetamisest loobuda ning tubakas vähendab steroidide efektiivsust. Ja siis tuleb soovitud terapeutilise efekti saavutamiseks, mis on seotud ebasoodsate kõrvaltoimetega, neid rohkem manustada.

Astma - bioloogilised ravimid

Juba mitu aastat on olnud alternatiiv - kaasaegsed bioloogilised ravimid, mis mõjutavad astma mehhanisme. Need võimaldavad teil kontrollida astmat ja naasta tavapärasesse ellu. Poolas on olemas programm raske astma raviks kahe bioloogilise ravimiga - omalizumab ja mepolizumab. Euroopas on registreeritud ka teisi ravimeid - benralizumabi ja reslizumabi, mida Poolas seni hüvitamata on.

- Paljudes kliinilistes uuringutes on tõestatud, et need parandavad oluliselt haiguste kontrolli: vähendavad sümptomite raskust, süsteemsete steroidide annuseid, ägenemiste arvu, haiglaravi, kiirabi väljakutseid või HED-i külastusi - ütleb dr. hab. n. med Maciej Kupczyk, prof. Lisa. Lodzi Meditsiiniülikool, sisehaiguste, astma ja allergia osakond, valitud Poola Allergoloogia Seltsi president.

- Mõnel patsiendil näeme hingamissüsteemi parameetrite paranemist ja vähem nakkusi. Praktikas tähendab see patsientide elukvaliteedi olulist paranemist. Ja mis on oluline - nende uuringute tulemusi kinnitavad meie kliinilised vaatlused pärast bioloogilise ravi kasutuselevõttu igapäevases praktikas. Me ei kahtle täna, et see on raske astmaga patsientide rühmas optimaalne ravimeetod - ütleb spetsialist.

Raskekujulise astma tasuta bioloogilist ravi võimaldavat ravimiprogrammi juhib praegu 50 vojevoodkonnas asuvat keskust, kuid ravi saavate patsientide arv on endiselt liiga väike.

Patsientide juurdepääs bioloogilistele ravimeetoditele on keeruline, kuna on vaja rangelt kinni pidada programmi sätetest, koostöö puudumine eriarstide ja ravimiprogrammi läbiviijate vahel, pikad vahemaad keskustesse, vähene teadlikkus haigusest ja lõpuks arstide liigne koormus uute patsientide vastuvõtmisega seotud meditsiinilise dokumentatsiooniga.

Spetsialistide sõnul peaks narkoprogramme kasutama palju rohkem inimesi. GINA tuletab oma viimastes suunistes meelde, et raske astmaga patsientide jaoks "on olemas kiiresti arenev bioloogiliste ravimeetodite komplekt, mis võib oluliselt vähendada tõsiseid ägenemisi ja parandada elukvaliteeti".

Ravi peaksid kasutama raskekujulise astmaga patsiendid, kes on resistentsed tavapärase inhalatsioonravi suhtes. Diagnoosi kiirendamiseks kavatseb GINA peagi välja anda arstidele taskujuhendi raskesti ravitava ja raske astmaga patsientide hindamiseks ja raviks.

Eksperdi sõnul on dr. n. med. Piotr Dąbrowiecki, sõjaväe meditsiiniinstituudi nakkushaiguste ja allergoloogia osakonna allergoloog, Poola astma-, allergia- ja KOK-i patsientide föderatsiooni esimees

Mida teha, kui patsiendid ei järgi arstide soovitusi?

- Patsientide vähene koostöö ja meditsiiniliste soovituste eiramine on probleem, mis esineb eriti patsientidel, kellel pole haigusest teadmisi. Haridus, st patsientide koolitamine põhiteadmistes astma kohta, mis on rikastatud aerosoolravi teemaga, s.t kuidas sissehingatavaid ravimeid õigesti kasutada, samuti kroonilise ravi ja ägenemisteraapia kava on alus, millele tuginedes saame korralikult ravida haigusi kodus. Sellise koolituse järgsetel patsientidel on haiguse ägenemisi poole vähem ja nende astma kontroll paraneb oluliselt.

Parim haridus on teie enda arsti juures kontoris, kuid alati pole aega pikemaks vestluseks. Astmaatikud võivad astmaosakondades astmaõppest kasu saada.

Astma ja dieet ning sport

Iga krooniline haigus nõuab õiget dieeti. Uuringud näitavad, et inimesed, kes tarbivad rohkem C-vitamiini ja E-vitamiini, beetakaroteeni, flavonoide, magneesiumi, seleeni ja oomega-3-rasvhappeid, kontrollivad astmat kergemini ja neil on vähem õhupuuduse rünnakuid.

Nende ainete vähesel dieedil on negatiivne mõju kopsude seisundile. See aitab kaasa ka keha nõrgenemisele ja soodustab seega astmaatikutele ohtlikke viirushaigusi.

Seetõttu peaks plaat sisaldama värskeid puuvilju ja rohelisi köögivilju, rasvast kala (lõhe, makrell), oliiviõli, küüslauku ja sibulat.

Vältige siiski säilitusaineid ja kunstlikke värvaineid, kuna need võivad haiguse sümptomeid süvendada.

Kui haigus ei ole raske ja esineb vaid aeg-ajalt hingamisprobleeme, ärge loobuge spordist.

Isegi füüsilise koormuse põhjustatud (treeningust tingitud) astmaga inimesed peaksid treenima. Kui olete mures hingelduse rünnaku pärast, võtke enne rasket treeningut bronhodilataator.

Süstemaatilised harjutused, eriti aeroobsed (sooritatakse ühtlases rütmikas tempos), avaldavad positiivset mõju vereringe- ja hingamissüsteemile.

Tugevad emotsioonid võivad astmat süvendada. Uuringud kinnitavad seda: stressirohke sündmus suurendab düspnoe rünnaku riski kuni 5 korda.

Seetõttu peate välja töötama oma viisid liigse stressi vastu võitlemiseks. Samuti on oluline ületada pidev hirm hingelduse rünnaku ees.

Jooga ja meditatsioon on head astma all kannatavatele inimestele. Kuid pole tähtis, millise tehnika valite, on oluline, et see oleks tõhus ja võimaldaks teil igapäevased probleemid lühikese aja jooksul maha raputada.

TASUB TEADA:

• Steroidiresistentne astma - põhjused ja ravi
• Südame astma (astma) - sümptomid, ravi
• Astmaatiline seisund - sümptomid, ravi, esmaabi
• Astmahoog - kuidas aidata inimest, kes kannatab hingamise all
• Mägede puhkus on hea astma korral

Kust abi otsida

Asutati raskekujulise astmaga patsientide ja toetajate organisatsioon "Taasta hingamine" (www.odbezpieczacoddech.pl), et aidata inimesi, keda astma kõige raskemini puudutab, ja harida kergema astma korral astmahaigeid, samuti täiesti terveid inimesi. Ühingu liikmete lood tõestavad, kui kiiresti võib valesti ravitud või tähelepanuta jäetud haigus kogu inimese elu haarata.

Artiklis kasutatakse väljavõtteid terviseajakirjanike liidu pressiteatest Quo vadis medicina? Workshopile, 17. väljaanne: Peatage astma! Aprill 2019

ASTMA ARUANNE PATSIENTIDE RASKE OLUKORD POOLA, Poola astma-, allergia- ja KOK-i patsientide ühenduste föderatsioon

Ajakirjanike liidu koostatud pressimaterjalid Quo vadis medicina? -Sarja 14. väljaande töötubade jaoks: „Allergiatest kuni düspnoeni. Astma - tsivilisatsiooni arengu ettenägematu tagajärg, aprill 2018.